心率变异性在糖尿病肾病透析患者中的研究分析(2)
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1.2.3 血液透析 所有患者均采用贝朗公司Dialog透析机，每周透析3次,每次4小时,血流量200～300 ml/ min , 标准碳酸盐透析液,透析液流量500 ml/ min，应用普通肝素或低分子肝素抗凝。
1.3 统计学方法 分类计量资料以均数±标准差表示, 两组间比较采用t检验。计数资料采用X2 检验。使用SPSS11. 0 统计软件进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义
2 结果
2.1 患者的一般情况 A、B两组间在年龄、性别、血红蛋白、肾小球滤过率、血浆白蛋白、电解质水平方面均无统计学差异。(见表1)
表1
2.2 未透析前两组间HRV的比较
与非糖尿病CKD4期患者相比，糖尿病+CKD4期的患者Mean RR、SDNN、SDANN/5 min均更低。(见表2)
表2
2.3 透析3月后两组间HRV的比较
对于糖尿病肾病患者，开始透析后SDANN/5 min有所改善(见表3)，对于非糖尿病的透析患者，开始规律透析3月后，改善的HRV指标有SDNN、SDANN/5 min(见表4)。
表3
3 讨论
HRV 是指逐次心搏间期的微小差异，产生于自主神经系统对心脏窦房结的调制，使得心搏间期一般存在几十ms 的差异和波动。目前，对HRV的监测已应用于高血压、糖尿病、冠心病、慢性心功能不全、慢性肾脏疾病等，HRV降低已被证实是心血管意外及死亡的独立危险因素[7-9]。
糖尿病人自主神经功能受损一直是研究热点之一, 其病变特征主要表现为交感和副交感通路中小神经纤维的早发和广泛性的神经元变性。心脏自主神经病变是糖尿病患者的常见并发症，已有研究证实其能显著增加心律失常的发生率及死亡率[10]。因此，与糖尿病肾病而引发的终末期肾病的透析患者比较而言，非糖尿病则意味着较低的心血管死亡事件[8]。我们的研究也证实了类似的观点。可从表1中得出：与非糖尿病的CKD4期患者相比，糖尿病+CDK4的患者有着较低的HRV参数值，因此我们认为，患有糖尿病的CKD4期患者有更严重的自主神经受损。其发生的机制，目前尚无定论，可能与尿毒症本身及糖尿病肾脏病变联合作用所致。
从我们的研究结果中还可看出，糖尿病肾病患者在开始规律透析3个月后，其SDANN/5 min有所改善，非糖尿病的透析患者，则SDNN, SDANN/5 min均有改善(SDNN, SDANN/5 min均为反应交感神经张力的指标)。最近有学者[5]研究慢性透析患者的HRV参数值与预后评价的相关性，共纳入383名维持性透析患者，其结果显示SDNN值与全因及心血管死亡率有强烈相关性，同时指出，在SDNN>75ms 时，全因及心血管死亡率会明显增加。在我们的研究中，无论糖尿病或非糖尿病患者在透析后，其SDNN均提高至75ms以上。另外，透析不充分及血流动力学不稳定也是影响HRV指标的重要因素。Laaksonen[11]等人的研究指出，透析患者只有在Kt/V>1.2时，HRV指标才会改善。而Rubinger[4]的研究则证实了透析中出现的血流动力学异常与HRV指标的降低有很大关系。由此，本研究中透析对HRV指标的改善结果，支持了有效地透析能够改善终末期患者生存及预后的这一观点。
在实际临床工作中，糖尿病肾病、尿毒症期患者由于HRV 显著下降, 他们的预后可能比其他原因所致尿毒症者的预后还要差。对于这类病人, 更应提高对心血管事件的警觉性, 以减少由于自主神经功能受损所致猝死的发生。另外，ACEI、ARB、β受体阻滞剂等的应用也会对此有所改善。
参考文献
[1] 刘德平, 吴军. 心率变异性减低与老年人心血管事件[ J] . 中华心律失常杂志,2000, 3 ( 4) : 188- 190.
[2] 郭继鸿, 张萍. 动态心电图学[M] . 北京: 人民卫生出版社, 2003, 7(1)
[3] Reed MJ, Robertson CE, Addison PS. Heart rate variability measurements and the prediction of ventricular arrhythmias. QJM 2005; 98: 87–95
[4] Rubinger D, Revis N, Pollak A, et al. Predictors of haemodynamic instability and heart rate variability during haemodialysis[J]. Nephrol Dial Transplant, 2004,19:2053-2060.
[5] Oikawa K, Ishihara R, Maeda T,et al.Prognostic value of heart rate variability in patients with renal failure on hemodialysis [J] ......
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