疤痕子宫再次妊娠分娩方式分析
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【摘要】目的 分析疤痕子宫再次妊娠采用不同分娩方式的结果，探讨何种分娩方式对孕妇和婴儿健康更有利。方法 选取我院近2年来120例疤痕子宫再次妊娠孕妇的分娩方式进行回顾分析，并将采用剖宫产病例与同期首次剖宫产106例进行比较。结果 疤痕子宫中再次剖宫105例(87.5%)，经阴道分娩15例(12.5%)，且并发症、术中出血量、手术时间、Apgar评分差异首次剖宫者。结论 正确认识疤痕子宫再次妊娠，慎重选择分娩方式，才能提高分娩的安全性。
【关键词】疤痕子宫 再次妊娠 分娩方式
中图分类号：R71文献标识码：B文章编号：1005-0515(2010)12-077-02
引言
随着剖宫产技术的不断提高，社会因素的影响，首次剖宫产指证的进一步放宽，近年来，剖宫产率明显升高，大多数医院报道剖宫产率在50%-70%，有的医院甚至达到90%以上。剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择成为困扰产科医生的难题之一。本文对150例剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式进行回顾分析，报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料
2007年1月～2009年1月在我科分娩的疤痕子宫120例，年龄25-42岁，平均36.5岁，有人流史者98人，孕周<37周8例，孕周37-42周108例，孕周>42周4例。首次剖宫产106例产妇，年龄22-38岁，平均30.5岁，有人流史37例，孕周<37周4例，孕周37-42周100例，孕周>42周2例。
1.2 方法
记录剖宫产后再次妊娠孕妇第一次手术时间、手术指证、手术方式、新生儿体重、手术中及手术后情况、B超检查子宫疤痕情况、本次妊娠经过、分娩方式、出血量、手术指证等情况。选择符合以下条件的患者给予阴道试产[1]：①前次剖宫产为子宫下段横切口，无晚期产后出血、感染，B超提示子宫下段延续好，无缺陷；②此次妊娠距上次剖宫产间隔两年以上；③未出现新的剖宫产指征；④骨盆内外径测量正常，估计胎儿体重3700克以下；⑤患者愿意阴道试产。试产过程做好随时手术、输血、抢救准备，临产后严密观察宫缩强度、产程进度、胎心音变化，注意先兆子宫破裂表现，第一产程人工破膜，了解头盆情况，缩短第二产程。试产过程出现产程进展较慢、胎儿宫内窘迫甚至先兆子宫破裂者，急诊行剖宫产术。
1.3 统计数据处理
所有统计数据应用SPSS11.0软件包进行统计学分析，采用t、X2检验，P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1 再次妊娠产妇分娩方式情况。150例孕妇中产前意愿与实际分娩方式有统计学差异(P<0.05)，其中37例择期行剖宫产术，83例阴道试产(其中20例产前分娩意愿为剖宫产，来院通过观察和医生指导下试产)，试产率81%。15例顺利经阴道分娩，试产成功率12.5%；105例行剖宫，剖宫产率87.5%，如表1、表2。
表1 产前分娩意愿与实际分娩方式(例)
注：产前与实际比较，P<0.05
表2 105例剖宫产指征分布
2.2 再次剖宫与首次剖宫比较。并发症、术中出血量、手术时间、Apgar评分首次剖宫产优于疤痕子宫再次妊娠，有统计学差异(P<0.05)，如表3。
3 讨论
3.1 疤痕子宫再此分娩选择剖宫产的原因。妇产科是高风险科，在我们实际工作中，由于医患双方对剖宫产术后阴道分娩认识不足，疤痕子宫再次妊娠时，医方因为害怕出现医患纠纷甚至医疗事故而过分强调子宫破裂的危险性，使患者失去试产的信心，而选择再次剖宫产[2]。从本组研究表1中可以看出产妇产前选择自然分娩低于剖宫产，即使我院向患者详细介绍了剖宫产的风险，尤其是对于无剖宫产指征而选择剖宫产的产妇，加强其引导和教育工作，让无手术指征的产妇进行阴道分娩，但在实际中再次妊娠妇女存在高龄的风险以、要求结扎、产程延长和产妇自身的原因，导致了疤痕子宫再次剖宫产率居高不下，本组实际剖宫产率为87.5%，高于产前意愿。
3.2 疤痕子宫阴道试产的可行性和安全性：①由于子宫下段横切致沿肌纤维的走向钝行分离，对子宫损伤小，此处的肌壁薄而松，缝线易拉紧对合，结缔组织形成少，疤痕仅呈现很小的病理变化，具备了阴道试产的条件。②近年来由于相对剖宫产指征的增多，有超过半数以上的剖宫产术后再次妊娠的妇女，原手术指征已不再存在，可选择阴道试产。③随着医学的进步，各种先进监护技术的应用，许多潜在性高危因素得到及时发现，使阴道试产的安全性得到保证[3]。
提高疤痕子宫妊娠的阴道分娩，提倡阴道分娩，可有效降低剖宫产率，并可减少再次刮宫产给患者带来的各种危险和并发症，减轻患者的痛苦和经济负担。在试产过程中要细心观察，及时发现胎儿宫内窘迫及先兆子宫破裂等，避免发生严重的母婴并发症。对于疤痕子宫再次妊娠的孕妇，加强围产期监护，如无明显禁忌证，医疗条件允许的情况下，应给予符合阴道分娩者充分的阴道试产机会。
3.3 医务人员要正确对待有剖宫产史的孕妇。有学者认为疤痕子宫经阴道分娩有宫破裂的危险，而另有学者指出剖宫产后再次妊娠经阴道分娩并不增加子宫破裂的危险，因此在其分娩方式的选择上有重大分歧，由于传统观念的影响和医疗纠纷的增多，对有剖宫产史的孕妇，医务人员不愿意承担阴道试产的风险，此类孕妇因有惧怕情绪也不愿试产。本研究显示产前意愿选择剖宫产和阴道分娩的孕妇有差异，在实际中有87.5%的产妇实施剖宫产，而指征构成上相似，可见产妇产前对分娩的意愿确实影响着实际的分娩方式。
3.4 疤痕子宫剖宫产与首次剖宫产风险分析。从表3中可以看出，疤痕子宫剖宫产手术时间、术中出血量、并发症和新生儿Apgar评分均差于首次剖宫组，可见疤痕子宫进行剖宫产危险性比较高，临床应采取措施进行控制。对无明显手术指征的孕妇，医务人员应仔细询问病史，认真分析，合理选择病例，不要过分强调子宫破裂的危险性，让患者产生恐惧感，使其丧失试产的信心。临产后医护人员要严密监护并观察产程 ......
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