整复外固定和手术切开复位内固定治疗儿童肱骨髁上骨折效果观察
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【摘要】目的 对比分析整复外固定和手术切开复位内固定治疗儿童肱骨髁上骨折效果，为临床治疗方法的选择提供依据。方法 将我院近2年来收治的86例肱骨髁上骨折患儿分为1组和2组，各43例，对照组采用整复外固定法，观察组采用切开复位内固定法，比较两组治疗效果。结果 1组优良率为90.7%，2组优良率为81.4%(P>0.05)，两组均出现一定的并发症，但无统计学差异(P>0.05)。结论 对于骨折移位不明显或未移位以及新鲜闭合性骨折的患儿，适合采用整复外固定，而陈旧性骨折或移位明显及开放性骨折，宜选用手术内固定。
【关键词】肱骨髁上骨折 外固定 内固定 效果
中图分类号：R726.8文献标识码：B文章编号：1005-0515(2010)12-078-03
肱骨髁上骨折是发生于肱骨干与肱骨髁交界处的骨折，由于其特殊的解剖位置，导致此处发生骨折几率高，多见于儿童，若处理不及时早期可发生缺血性挛缩，晚期可出现肘内翻等畸形[1]，因此尽早进行有效的治疗意义重大。对于肱骨髁上骨折的治疗方法比较多，至于选择哪种治疗方法仁者见仁，智者见智。本文通过分析整复外固定和手术切开复位内固定治疗肱骨髁上骨折效果，为临床选择治疗方案提供依据。
1 临床资料与方法
1.1 一般临床资料
本组86例患者均为我院骨科近2年来收治的肱骨髁上骨折患儿，分为1组和2组，各43例。1组中男27例，女16例，年龄6—12岁，均为新鲜闭合性骨折，其中轻微位移24例，无位移19例；伸直型骨折30例，屈曲型骨折13例。 2组中男26例，女17例，年龄5—13岁，陈旧性骨折15例，开放性骨折25例，开放骨折伴明显位移3例；伸直型骨折28例，屈曲型骨折15例。
1.2 方法
1组：首先进行整复：患儿取仰卧位，采用臂丛麻醉，待麻醉起效后，在助手的协助下，将患肘屈曲50°，并沿肱骨的纵轴方向进行拉伸牵引，对骨折移位进行矫正，若骨折远端有旋转移位，注意在牵引过程中缓慢纠正至解剖位置。对于不同类型的骨折，采用不同的复位方法。伸直型骨折：用两拇指顶压远端侧断端，并从后方向前推，其余手指重叠环抱骨折近端，并向后拉，助手在此时缓慢屈曲肘关节，当听到骨擦音声，说明复位良好。屈曲型骨折：两手环抱患肢肘部，2拇指从骨折远端前侧向后按，其余手指在骨折近端后侧向前提，慢慢复位。
外固定：对于不同的骨折，采用不同的固定方法。对于骨折位移不明显或未出现位移的患者采用石膏托固定；而闭合性骨折，且位移相对大的患者，采用小夹板固定。
2组：采用臂丛麻醉，于患肢肘后做“S”型切口，切开皮肤、皮下组织后纵行分开，充分暴露骨折，将其血肿和骨痂进行清除，并在直视下复位。用2根克氏针将外髁固定于肱骨干，其方向自外下斜向内上，呈40°～60°角，用电钻钻入固定。
两组患者均在治疗4周后进行相关功能锻炼。
1.3 疗效评价
参照Flynn标准[2]，以肘关节功能评定为疗效评定标准，将治疗效果分为优：肘关节屈伸受限<10°，提携角丧失0-5°；良：肘关节屈伸受限11-20°，提携角丧失6-10°；可：肘关节屈伸受限21-30°，提携角丧失11-15°；差：肘关节屈伸受限>30°，提携角丧失>15 °。
1.4 统计数据处理
本组数据应用SPSS12.0统计软件进行处理，通过X2检验，P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 治疗效果比较。所有的患者随访0.5—2年，1组优良率为90.7%，2组优良率为81.4%(P>0.05)，无统计学差异(P>0.05)，如下表。
表1 两组治疗效果比较(例)
注：*，与1组比较，P>0.05
2.2 两组并发症比较。在随访过程中，未出现皮肤压伤、缺血性肌挛缩和内固定断裂及松动情况。1组中有2例感染，3例肘内翻；2组中感染3例，肘内翻3例，两组并发症比较无统计学差异(P>0.05)。
3 讨论
由于处于儿童时期的患者比较好动，摔倒时肘关在半屈曲或伸直位，冲击力可由前臂传达至肱骨髁上伸直型骨折骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。
3.1 肱骨髁上骨折治疗原则。对于肱骨髁上骨折临床上多采用整复外固定和手术切开内固定，在手术切开复位中一般采用克氏针进行固定，虽然能够达到固定牢固的目的，但由于患儿处于生长发育期，克氏针的使用有可能引发患儿肘部迟发性畸形，而且对固定的技术要求高，临床有一定的限制[3]。对于儿童患者，临床的原则是原则上采用非手术治疗，对于整复不满意和陈旧性骨折、开放性骨折以及严重位移的骨折采用手术治疗。本组1组主要是新鲜闭合性骨折、且位移不明显，而2组患者为陈旧性、开放性骨折以及位移比较严重的患者，通过对病例的甄选，针对不同的骨折类型采用不同的治疗方法，均能达到比较理想的效果。
3.2 整复成功的关键因素。整复是治疗成功的关键，高质量的整复才能取得高效，通过多年的临床经验，对于如何提高整复质量，我们的体会是①选好时机：对于症状比较轻，符合手法整复的患者，立即安排整复；对于肿胀严重的患者，通过悬吊牵引，并给予利水药物，待消肿后进行；②认真诊断：整复前认真阅读患者相关检查资料，了解骨折类型和严重程度，以制定整复方案；③整复准备：对于符合整复要求的患者，要做好充分的整复准备，并告之家长整复的目的和效果，以获取家长同意和配合。同时对肿胀的患肢进行按摩，推理肿胀软组织，使手能够感受到骨性标志[4]，注意在按摩时保护皮肤，以免造成摩损，如可涂驳骨油。④对症处理：对于不同的骨折，采用不同的整复手法，对于伸直型骨折，我们采用两拇指压远端侧断端，并从后方向前推，其余手指环抱骨折近端，并向后拉；而对于屈曲型骨折，两拇指从骨折远端前侧向后按，其余手术在骨折近端后侧向前提。通过以上两种方法，均能得到比较好的复位效果。
3.3 外固定材料的选择。1组中，我们根据不同骨折类型采用不同的外固定材料，对于骨折位移不明显患儿采用石膏固定，原因在于石膏具有较的塑形功能，能够满足符合固定患肢形体的要求，还可发挥三点固定原理控制骨折再位移，以促使骨折更早愈合。而闭合性骨折，且位移相对大的患者，采用小夹板固定，原因在于小夹板质轻，吸水性强，不用拆卸便可进行X线检查，同时有利于尽早进行功能锻炼，预防关键僵硬，甚者可以采用相关药材进行外敷，促进恢复。
3.4 并发症的预防。肱骨髁上骨折常见的并发症是肘内翻，有报道指出其发生率高达30%左右[5]，本组研究中两组均发现此并发症。导致肘内翻的主要原因在于骨折尺倾、内旋和尺侧骨皮质嵌压是其根本原因。因此，在复位中尽量做到不加重局部骨折的损伤，纠正内旋、尺倾和尺侧，以符合解剖结构的需求。若无法满足解剖复位，应遵循“宁桡勿尺”的原则。
参考文献
[1]冯兴华.手法整复和手术切开复位内固定治疗儿童肱骨髁上骨折95例疗效观察新中医 2006,38(12)：32-33 ......
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