经鼻内镜修补脑脊液鼻漏12例
【摘要】目的探讨鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术的瘘口定位、材料选择及修补方法。方法回顾性分析12 例脑脊液鼻漏修补术病例资料，其中骨折发生在筛窦顶壁9 例、筛顶和对侧额窦后壁1 例、蝶窦2例，瘘口0. 5～2. 0 cm，搔刮创面后用生物胶肌浆填塞瘘口，覆盖筋膜，再填塞鼻腔填充物。结果12例患者均在鼻内镜下一次手术修补成功。结论鼻内镜下脑脊液鼻漏修补方法简单，损伤小，成功率高，并发症少。
【关键词】脑脊液鼻漏 内镜检查 外科手术
中图分类号：R765.24文献标识码：A文章编号：1005-0515(2010)12-086-02
Intranasal endoscopic repair of 12 cases of cerebrospinal fluid rhinorrhea
Yu jiangdong Tang xianlong
, 百拇医药
(Department of Otolaryngology Hengyang Center Hospital Hengyang 421001 Hunan)
【Abstract】 Objective To investigate the leak location ， the repair material and method for cerebrospinal fluid rhinorrhea. MethodsThe clinical data of 12 cases were retrospectively analyzed. The fracture occurred in the ethmoid plate in 9 cases,in the ethmoidplate and the contralateral frontal sinus post2wall in 1 and in the sphenoid sinus in 2. The leak was 0.5～2.0cm. After packing witha mixture of muscle and biological glue ， the fascia was covered and iodoform pledget was filled into the nasal cavity. Results12cases were successfully operated on. ConclusionEndoscopic repair for cerebrospinal fluid rhinorrhea is simple and less injurous, has a high success rate and few complications.
, 百拇医药
【Key words】Cerebrospinal fluid rhinorrhea；Endoscopy；Surgical procedures，operative
脑脊液鼻漏是鼻颅底外科的常见疾病之一，由于解剖结构复杂，手术风险大。随着影像学及鼻内镜技术的成熟和发展。经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术具有微创、视野开阔和治愈率高等优点，是目前首选治疗方法[1]。2005年6月-2010年5月我科对12例脑脊液鼻漏的患者进行修补，均取得了满意疗效，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
12例患者中，男9例，女3例；年龄21～59岁，其中医源性3例，均为鼻内镜鼻窦手术所致；外伤性9例。除1例医源性术中即发现脑脊液鼻漏外，其余11例病史1～14月。1例有脑膜炎病史。术前行鼻窦冠状位和轴位CT薄层扫描，鼻内镜检查定位瘘孔。瘘孔位于筛窦顶9例，蝶窦外侧壁2例，额窦后壁1例。
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1.2 手术方法
所有患者术前常规抗生素治疗3～5d。手术在全麻控制性降压下进行，收缩压在80～90 mmHg 之间。根据术前确定瘘口部位选择不同的手术径路， ①Messerkinger：前筛顶壁9 例； ②Wigand：蝶窦2例； ③DRAF Ⅲ型:额窦后壁1 例。找到骨折或瘘口，充分搔刮瘘口周围组织，对于仅见较小骨缝或骨折线，予以适当扩大瘘口骨质约2 mm ，取自体大腿外侧缝匠肌和阔筋膜填塞者2例，颞前筋膜、肌肉并中鼻甲粘骨膜瓣9 例。肽网并鼻中隔粘软骨膜瓣1例。将捣细的肌肉与EC 耳脑胶混匀后填入瘘口，外覆筋膜，并再次滴EC 耳脑胶于筋膜表面，碘仿纱条填塞固定。
1.3 术后护理
术后半卧10～12天，床头抬高30°～45°，20%甘露醇静滴1周，以减轻颅内压，常规应用广谱抗生素2周，预防感染。术后10～12天抽出鼻腔填塞之纱条，抽出纱条不必每日清理术腔，如有干痂可酌情清理，定期随访。
, 百拇医药
2 结果
术后10 天逐渐抽取鼻腔碘仿纱条 ，未发现继续漏液。嘱患者半年内避免体力活动，勿咳嗽、用力擤鼻。术后平均随访时间为10个月，至今均未见复发。
3 讨论
脑脊液鼻漏修补术有颅内法和颅外法，颅外法又分为鼻外法和鼻内法。自1989年Papay等[2]首先报道在鼻内镜下修补脑脊液鼻漏后，随着鼻内镜技术的普及和提高，国内外相继开展此技术。治疗脑脊液鼻漏的关键是瘘孔定位，目前常用的瘘孔定位方法有鼻内镜法、粉剂冲刷法、放射线检查法、椎管内注药法、CT脑池造影法等[3]。术前鼻内镜检查结合高分辨率的鼻窦冠状位和轴位薄层CT扫描，是目前常用的方法，绝大部分病例在CT片上可看到颅底骨折、骨质缺损或鼻窦积液，再仔细进行鼻内镜检查，必要时配合体位变换或压迫颈内静脉，促进脑脊液流出，根据清亮液体的流出位置，结合影像学结果，术前检查均可做出瘘孔的大致定位。
, 百拇医药
修补材料选择较多， ① 自体组织。带蒂组织:带蒂颞肌瓣、颞肌筋膜瓣、帽状键膜(这3 种材料多应用于开颅术中的修补) 、带蒂鼻中隔、中鼻甲、上鼻甲黏膜瓣等。游离组织:肌肉浆、阔筋膜、鼻黏膜、脂肪和骨片等； ②非自体组织。人工高分子材料、硬膜代用品、钛金属板、生物材料如医用胶、骨蜡及羟基磷灰石水泥等。Lee 等[4] 认为应用带蒂的组织瓣游离组织的结果并无区别,修补材料置于瘘口的颅内侧还是颅底侧,并不影响治愈结果,置于颅底内侧易影响嗅觉材料放置以三明治法为佳,即第1 层为筋膜,第2 层为肌肉、脂肪、骨片或脂肪、肌肉填塞,第3 层为筋膜(肌肉面向上,筋膜面向下) 。各层之间尽量紧密结合,勿留空隙,必要时可以使用生物胶。
结合本组病例，笔者认为脑脊液鼻漏手术修补成功的要点。①漏口周围形成新鲜创面:确定漏口位置后，用刮匙搔刮漏口周围至少2 mm范围黏膜或将漏口周围黏膜掀起，暴露该处骨壁及脑膜缘，造成新鲜创面，以利漏口愈合，缝隙状骨折可适当扩大骨折缝。②正确放置移植物:在修补过程中，移植物与漏口周围创缘紧密贴附，并用黏附剂粘合，以防移植物移位或脱下，修补时快速滴入25%甘露醇降低颅压，移植物的大小应根据漏口大小确定，稍大于漏口即可。③适当延长鼻腔填塞物放置的时间，给移植物以支撑。④根据术中漏口大小使用2种或2种以上材料修补时，各层之间均用EC耳脑胶粘附固定。⑤术中漏口具体位置无法确定或不能明视时可去除漏口周围较多黏膜，利用修补材料造成局部大面积粘连，或填塞整个窦腔而防止脑脊液漏出。⑥术中要避免副损伤，尤其不要损伤筛前动脉和蝶腭动脉等血管。对出血点可予以电凝或双极射频止血，保持术野清晰。
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鼻内镜具有良好的照明和清晰的视野，随着鼻内镜技术的广泛开展，逐渐取代了传统的鼻外进路。鼻内镜技术修补脑脊液鼻漏，具有创伤小、不损伤脑组织、无面部切口、并发症少、术后恢复快等优点，现已成为脑脊液鼻漏治疗的首选术式。
参考文献
[1]文卫平，许庚，张湘民，等.脑脊液鼻漏的治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(5):366-369.
[2]Papay FA，Maggiano H，Dominquez，et al.Rigid endoscopic repair of paranasal sinus cerebrospinal fluidfistulas.Laryngoscope，1989，99:1195.
[3] 卜国铉，主编.鼻科学.第2版.上海:上海科学技术出版社，2000.69.12
[4] Lee TJ ， Huang C C ， Chuang C C ， et al. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluidrhinorrhea and skull base defect : Tenyear experience [J] . Laryngoscope ， 2004 ， 114 :1475., http://www.100md.com(庾江东 唐先龙)
【关键词】脑脊液鼻漏 内镜检查 外科手术
中图分类号：R765.24文献标识码：A文章编号：1005-0515(2010)12-086-02
Intranasal endoscopic repair of 12 cases of cerebrospinal fluid rhinorrhea
Yu jiangdong Tang xianlong
, 百拇医药
(Department of Otolaryngology Hengyang Center Hospital Hengyang 421001 Hunan)
【Abstract】 Objective To investigate the leak location ， the repair material and method for cerebrospinal fluid rhinorrhea. MethodsThe clinical data of 12 cases were retrospectively analyzed. The fracture occurred in the ethmoid plate in 9 cases,in the ethmoidplate and the contralateral frontal sinus post2wall in 1 and in the sphenoid sinus in 2. The leak was 0.5～2.0cm. After packing witha mixture of muscle and biological glue ， the fascia was covered and iodoform pledget was filled into the nasal cavity. Results12cases were successfully operated on. ConclusionEndoscopic repair for cerebrospinal fluid rhinorrhea is simple and less injurous, has a high success rate and few complications.
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【Key words】Cerebrospinal fluid rhinorrhea；Endoscopy；Surgical procedures，operative
脑脊液鼻漏是鼻颅底外科的常见疾病之一，由于解剖结构复杂，手术风险大。随着影像学及鼻内镜技术的成熟和发展。经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术具有微创、视野开阔和治愈率高等优点，是目前首选治疗方法[1]。2005年6月-2010年5月我科对12例脑脊液鼻漏的患者进行修补，均取得了满意疗效，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
12例患者中，男9例，女3例；年龄21～59岁，其中医源性3例，均为鼻内镜鼻窦手术所致；外伤性9例。除1例医源性术中即发现脑脊液鼻漏外，其余11例病史1～14月。1例有脑膜炎病史。术前行鼻窦冠状位和轴位CT薄层扫描，鼻内镜检查定位瘘孔。瘘孔位于筛窦顶9例，蝶窦外侧壁2例，额窦后壁1例。
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1.2 手术方法
所有患者术前常规抗生素治疗3～5d。手术在全麻控制性降压下进行，收缩压在80～90 mmHg 之间。根据术前确定瘘口部位选择不同的手术径路， ①Messerkinger：前筛顶壁9 例； ②Wigand：蝶窦2例； ③DRAF Ⅲ型:额窦后壁1 例。找到骨折或瘘口，充分搔刮瘘口周围组织，对于仅见较小骨缝或骨折线，予以适当扩大瘘口骨质约2 mm ，取自体大腿外侧缝匠肌和阔筋膜填塞者2例，颞前筋膜、肌肉并中鼻甲粘骨膜瓣9 例。肽网并鼻中隔粘软骨膜瓣1例。将捣细的肌肉与EC 耳脑胶混匀后填入瘘口，外覆筋膜，并再次滴EC 耳脑胶于筋膜表面，碘仿纱条填塞固定。
1.3 术后护理
术后半卧10～12天，床头抬高30°～45°，20%甘露醇静滴1周，以减轻颅内压，常规应用广谱抗生素2周，预防感染。术后10～12天抽出鼻腔填塞之纱条，抽出纱条不必每日清理术腔，如有干痂可酌情清理，定期随访。
, 百拇医药
2 结果
术后10 天逐渐抽取鼻腔碘仿纱条 ，未发现继续漏液。嘱患者半年内避免体力活动，勿咳嗽、用力擤鼻。术后平均随访时间为10个月，至今均未见复发。
3 讨论
脑脊液鼻漏修补术有颅内法和颅外法，颅外法又分为鼻外法和鼻内法。自1989年Papay等[2]首先报道在鼻内镜下修补脑脊液鼻漏后，随着鼻内镜技术的普及和提高，国内外相继开展此技术。治疗脑脊液鼻漏的关键是瘘孔定位，目前常用的瘘孔定位方法有鼻内镜法、粉剂冲刷法、放射线检查法、椎管内注药法、CT脑池造影法等[3]。术前鼻内镜检查结合高分辨率的鼻窦冠状位和轴位薄层CT扫描，是目前常用的方法，绝大部分病例在CT片上可看到颅底骨折、骨质缺损或鼻窦积液，再仔细进行鼻内镜检查，必要时配合体位变换或压迫颈内静脉，促进脑脊液流出，根据清亮液体的流出位置，结合影像学结果，术前检查均可做出瘘孔的大致定位。
, 百拇医药
修补材料选择较多， ① 自体组织。带蒂组织:带蒂颞肌瓣、颞肌筋膜瓣、帽状键膜(这3 种材料多应用于开颅术中的修补) 、带蒂鼻中隔、中鼻甲、上鼻甲黏膜瓣等。游离组织:肌肉浆、阔筋膜、鼻黏膜、脂肪和骨片等； ②非自体组织。人工高分子材料、硬膜代用品、钛金属板、生物材料如医用胶、骨蜡及羟基磷灰石水泥等。Lee 等[4] 认为应用带蒂的组织瓣游离组织的结果并无区别,修补材料置于瘘口的颅内侧还是颅底侧,并不影响治愈结果,置于颅底内侧易影响嗅觉材料放置以三明治法为佳,即第1 层为筋膜,第2 层为肌肉、脂肪、骨片或脂肪、肌肉填塞,第3 层为筋膜(肌肉面向上,筋膜面向下) 。各层之间尽量紧密结合,勿留空隙,必要时可以使用生物胶。
结合本组病例，笔者认为脑脊液鼻漏手术修补成功的要点。①漏口周围形成新鲜创面:确定漏口位置后，用刮匙搔刮漏口周围至少2 mm范围黏膜或将漏口周围黏膜掀起，暴露该处骨壁及脑膜缘，造成新鲜创面，以利漏口愈合，缝隙状骨折可适当扩大骨折缝。②正确放置移植物:在修补过程中，移植物与漏口周围创缘紧密贴附，并用黏附剂粘合，以防移植物移位或脱下，修补时快速滴入25%甘露醇降低颅压，移植物的大小应根据漏口大小确定，稍大于漏口即可。③适当延长鼻腔填塞物放置的时间，给移植物以支撑。④根据术中漏口大小使用2种或2种以上材料修补时，各层之间均用EC耳脑胶粘附固定。⑤术中漏口具体位置无法确定或不能明视时可去除漏口周围较多黏膜，利用修补材料造成局部大面积粘连，或填塞整个窦腔而防止脑脊液漏出。⑥术中要避免副损伤，尤其不要损伤筛前动脉和蝶腭动脉等血管。对出血点可予以电凝或双极射频止血，保持术野清晰。
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鼻内镜具有良好的照明和清晰的视野，随着鼻内镜技术的广泛开展，逐渐取代了传统的鼻外进路。鼻内镜技术修补脑脊液鼻漏，具有创伤小、不损伤脑组织、无面部切口、并发症少、术后恢复快等优点，现已成为脑脊液鼻漏治疗的首选术式。
参考文献
[1]文卫平，许庚，张湘民，等.脑脊液鼻漏的治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(5):366-369.
[2]Papay FA，Maggiano H，Dominquez，et al.Rigid endoscopic repair of paranasal sinus cerebrospinal fluidfistulas.Laryngoscope，1989，99:1195.
[3] 卜国铉，主编.鼻科学.第2版.上海:上海科学技术出版社，2000.69.12
[4] Lee TJ ， Huang C C ， Chuang C C ， et al. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluidrhinorrhea and skull base defect : Tenyear experience [J] . Laryngoscope ， 2004 ， 114 :1475., http://www.100md.com(庾江东 唐先龙)