腹膜后腔镜治疗腔静脉后输尿管(附3例报道)
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【摘要】目的 探讨腹膜后腔镜治疗腔静脉后输尿管的临床价值。方法 3例男性患者，影像学诊断为腔静脉后输尿管，行腹膜后腔镜下行输尿管离断吻合术，内置D-J管。结果 术后4天出院，4周拔D-J管，随访3月，肾积水减轻，尿路排泄通畅。结论 腹膜后腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，可作为腔静脉后输尿管治疗的首选。
【关键词】腔静脉后输尿管 腹腔镜
中图分类号：R693.1文献标识码：B文章编号：1005-0515(2010)12-094-02
腔静脉后输尿管是罕见的先天性疾病，传统采用开放手术治疗，我院2005年8月-2009年3月收治3例，在腹膜后腔镜下行输尿管离断吻合术，取得了成功。报告如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料 病例1：男性，25岁，右腰部阵发性胀痛1年合并血尿，行B超检查，发现右肾积水，右输尿管上端扩张。因为造影剂过敏，右输尿管逆行插管后CT平扫检查，发现导管由腔静脉内侧走向后侧，证实为腔静脉后输尿管，入院治疗。
病例2：男性，20岁，体检发现右肾积水，行KUB+IVP，发现扩张的右输尿管向中线移位，呈鱼钩样改变。增强CT检查，发现下腔静脉位于腰3锥体右侧缘前，较正常位置偏外，且腔静脉被输尿管部份环绕，诊断为腔静脉后输尿管，入院治疗。
病例3：男性，35岁，右腰部绞痛合并肉眼血尿，行B超检查，发现右肾积水，增强CT检查，发现在L3-4水平有输尿管在腔静脉内外侧显影，外侧扩张积水，内侧受压变窄，证实为腔静脉后输尿管，入院治疗。
1.2 手术方法 气管插管下全麻，健侧卧位，患侧垫腰枕，标记腋前、中、后线，于肋缘下腋后线交界处平行于肋缘作一长约2.5cm切口，钝性分离至腰背筋膜，用血管钳夹起并剪开，进入腹膜后后，用手指将腹膜朝前推，分离出一腔隙，放入自制球囊扩张器充水500ml，留置3-5分钟。取出球囊，用手指导引于髂嵴上2横指与腋中线交界处置入10mmTroca，作观察镜孔。肋缘下与腋前线交界处置入5mmTroca，腋后线与肋缘交界处置入10mmTroca。充CO2气体，压力约12~15cmH2O，形成人工腹膜后腔。
腰大肌表面肾下极水平找到扩张的输尿管，沿输尿管向远端游离，找到下腔静脉，在其内后侧找到远端输尿管。钝性分离松解，使之在腔静脉后能自行滑动。在远端正常输尿管处横行切断，将受压的的输尿管远端由腔静脉后游离出来，剪去失去正常蠕动的狭窄段。吻合口上方置入5mmTroca，由此向远端输尿管内插入输尿管导管，4-0无损伤可吸收线间断缝合后壁。拔除输尿管导管，换入D-J管，作为输尿管支架，吻合前壁。置负压引流管。
2 结果
术后1~2d下床活动并进食，2d拔导尿管，3d拔引流管，4d出院，术后4周拔除D-J管。病理证实：输尿管纤维组织增生，管腔狭小。术后3月，复查B超，肾积水减轻，IVP显示上尿路排泄通畅。
3 讨论
腔静脉后输尿管又称环绕腔静脉输尿管是一种良性先天畸形，Mochstetten在1893年首次发现本病[1]。该病由腔静脉发育异常引起。不退化的后主静脉形成了下腔静脉的主要部分，则下腔静脉即位于输尿管前方形成本病[2]。男女发生率比约3:1。
本病临床表现主要为上尿路梗阻症状，以右侧腰部不适或疼痛为主，多为胀痛，可伴有血尿。诊断主要依靠影像学检查，CT增强扫描后输尿管和腔静脉同时显影，发现肾盂和上段输尿管扩张，向下追踪输尿管与腔静脉的位置关系变化，根据输尿管部份环绕腔静脉及两者的位置关系改变，可以确诊[3]。本组3例患者均由CT明确诊断。治疗通常采取输尿管离断+腔静脉前吻合术，同时切除蠕动能力差、有病理改变部分的输尿管[4]。
近年来，腹腔镜手术的发展，有个别关于腔镜下治疗腔静脉后输尿管的报道。腔镜经腹膜后与经腹腔的路径同样具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。该路径避免了胃肠、肝胆等器官对手术的干扰，肾、肾上腺和输尿管较易显露，降低了手术对腹腔内器官的影响，减少了腹腔并发症的发生率，同时扩大了手术适应证。对泌尿专科医生而言，腹膜后腔镜手术的操作通道少，能直接、迅速进手术区，分离组织少，解剖清楚，更容易掌握。
我们通过3例腹膜后腔镜的手术成功，体会如下：(1)手术从寻找扩张的输尿管开始，可迅速找到位于腔静脉后的输尿管，见图1；(2)游离输尿管时不可剥离过多，以免缺血；(3)腔镜下的吻合可先插入输尿管导管，可防止输尿管扭曲，缝合从后壁开始，再换入D-J管，缝合前壁，见图4；(4)吻合口上方另外置一个Troca，由此插D-J管，径路短而直接，易于操作；(5)该手术操作空间相对较小，应当避免腹膜的损伤。
Miyazato等报道 [5]，该手术虽有以上优点，但对手术操作者要求有一定的腹腔镜操作基础，初学者有一定难度，手术操作时间往往较长。本组3例手术用时分别为3h10’、3h40’、 3h’，主要困难在输尿管的吻合上和D-J管的置入。随着操作技术的提高，腹膜后腔镜手术可作为腔静脉后输尿管治疗的首选。
参考文献
[1] Perimenis P, Gyftopoulos K, Athanasopoulos A. Retrocaval ureter and associated abnormalities. Int Urol Nephrol ......
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