286例老年胸腔积液临床分析
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【摘要】目的 本文回顾性分析286例老年胸腔积液的特点，发现胸水检查LDH>1000μ/L、CEA>10ng/ml、胸水染色体检查发现超四倍体对恶性胸水的诊断具有重要意义，而胸水检查和胸膜活检找出癌细胞可以确诊恶性肿瘤胸膜转移，但阳性率不高。渗出性胸腔积液要尽早尽量抽出，以减少遗留胸膜肥厚或粘连，进而影响肺功能；漏出性胸腔积液除有明显压迫症状外应避免反复多次、大量抽出胸水，以防加重病情或并发感染。适当的胸腔内用药可以提高疗效，缩短病程。
中图分类号：R561文献标识码：B文章编号：1005-0515(2010)12-095-02
胸腔积液是临床常见的病症，病因复杂，常有误诊或病因不明，老年胸腔积液患者的病情更复杂.现将我院2006年1月至2009年12月经X线胸片、肺部CT或超声检查确诊为胸腔积液住院病例中60岁以上病人286例的临床资料进行回顾分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 年龄60-89岁，平均71.3岁。其中男性203例，占71%，女性83例，占29%。大量胸水136例占47.55%，中等量胸水99例占34.62%，少量胸水51例占17.83%。 胸水部位在右侧183例，左侧72例，双侧31例。
1.2 病因与胸水性质 286例老年胸腔积液做胸水常规检查共509次，其中渗出性427次，漏出性82次。通过病史、临床表现、影像学检查、支气管镜活检和/或刷检，痰找癌细胞，胸膜活检、胸水找癌细胞，胸水LDH、CEA和染色体检查等而确诊恶性肿瘤积液192例，其中支气管肺癌139例(占72.40 %)、直肠癌10例(占5.21 %)，食道癌9例(占 4.69%),肝癌8例(占4.17 %)，鼻咽癌6例(占3.12 %)，胃癌5例(占2.60 %)，乳腺癌3例(占1.56 %)，胸腺癌2例(占1.04 %)，肾癌1例(占0.52 %)，不明来源肿瘤9例(占4.69 %)，。通过病史、临床表现、影像学检查、胸水常规和病原体检查及针对病因治疗后明显好转而确诊良性胸腔积液81例，其中结核性31例(占38.27%)，肺炎旁胸膜炎14例(占17.28 %)，心力衰竭13例(占16.05 %)，糖尿病并发症6例(占7.41 %)，肝硬化5例(占6.17 %)，脓胸4例(占4.94 %)，自发性气胸3例(占3.70 %)，类风湿性关节炎2例(占2.47 %)，尿毒症2例(占2.47 %)，缩窄性心包炎1例(占1.23 %)。不明原因胸腔积液13例为患者住院期间根据病史、临床表现和相应的辅助检查仍不能确定病因者。
1.3 病因与症状关系 286例老年胸腔积液病人除原发病的症状外，既往曾有肺结核病史52例，患COPD98例，吸烟史156例，病因与症状关系见表1
1.4 恶性胸水与辅助检查的关系 192例恶性胸水患者全部进行常规X线胸片和肺CT扫描，提示肺内有块影96例，肺叶不张38例。做252次胸水找癌细胞，结果阳性82例(42.71%)。做235次胸膜活检，成功213次，结果阳性93例(48.44%)。做203次同时查血和胸水LDH检查，结果胸水LDH>1000u/L118例(61.45%)，血LDH>1000u/L48次，其中3例胸水LDH正常。做212次同时查血和胸水CEA测定，结果胸水CEA>10ng/ml 78例(40.63%)，同时有血CEA>10ng/ml 64例。做205次胸水染色体检查，报告发现1个以上超四倍体65例(33.85%)。139例支气管肺癌做486次痰找癌细胞，结果阳性37例26.62%，做支气管镜刷检或/和活检156次,结果病理提示有癌细胞或可疑癌细胞129例(92.87%)。血性胸水52例。
2 治疗方法与结果
2.1 治疗方法 患者住院期间经X线、CT或超声检查明确诊断为胸腔积液，超声定位后用中心静脉导管胸腔置管持续胸腔引流或胸腔穿刺抽液。若超声检查，提示有纤维分隔者用尿液酶5万μ加生理盐水40ml注入胸腔。恶性胸水用顺铂40-60mg加生理盐水40ml注入胸腔，每周1次局部化疗。化脓性胸水先用生理盐水200ml-500ml胸腔冲洗后用庆大霉素8万μ加生理盐水40ml注入胸腔。同时各种原因的胸腔积液根据不同病因进行基础治疗，如恶性肿瘤给全身化疗，结核性则给抗痨治疗，不明原因的7例胸水为渗出性者加用抗菌素治疗。并辅以对症和支持治疗。
2.2 结果 本组病例有23例患者因经济困难或其他原因拒绝治疗而自动出院，其余263例出院时，胸水完全消失156例，减少58例，无变化37例，死亡12例。263例老年胸腔积液出院时情况见表2
表2 263例老年胸腔积液出院时情况
3 讨论
胸腔积液的治疗效果和正确估计预后关键在于病因诊断，良性胸腔积液常有比较明显的原发病表现和胸痛，气促或原呼吸困难加重、发热等症状，胸水可为渗出性或漏出性，血性胸水少见。如结核性胸腔积液临床常见有咳嗽、咳痰、咯血和午后低热、盗汗等结核中毒症状，然后出现胸痛、呼吸困难，X线或CT检查多数肺部可见结核病灶，抗痨治疗有效。肺炎旁胸腔积液常起病较急，有畏冷发热、咳嗽咳痰，胸痛较明显，胸水为渗出性或脓性，抗菌素治疗有效。心力衰竭所致的胸腔积液多有全心衰竭的临床表现，后期胸水多为双侧性，常同时有腹水存在，胸水性质为漏出性，经强心、利尿治疗可缓解；恶性胸腔积液绝大多数为恶性肿瘤胸膜转移常见的晚期表现，也是肿瘤失去手术的指标之一，患者常缺少典型的临床表现，而以咳嗽、恶病质或并发症为主诉就医检查才被诊断，胸膜活检和胸水检查找到癌细胞是诊断胸膜肿瘤或肿瘤胸腔转移恶性胸水的金标准。胸水检查CEA>10mg/ml、LDH>1000μ/L和胸水染色体检查发现超四倍体对诊断恶性胸水有重要参考价值，临床上大量血性胸水和胸水生长迅速者也有助于恶性胸水的诊断。
本组老年胸腔积液病人的临床资料有以下特点：①一般资料显示男性多见，男:女＝2.45:1。大量胸水多见，部位以右侧多见。②病因以恶性肿瘤多见，尤其是支气管肺癌最多，良性胸腔积液以结核性多见。③临床症状不典型，多数以咳嗽、原发病表现或恶病质为主诉就医体检时发现，经胸部X线、CT或超声检查才确诊。④血性胸水多见，其病因多见于恶性肿瘤。⑤胸水吸收较缓慢，容易遗留胸膜肥厚、粘连，使肺功能进一步减退。⑥预后差。另外，老年胸腔积液大多数虽然症状不典型，但胸腔积液的体征往往较明显 ......
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