髋关节置换术后预防DVT的护理
【摘要】目的 探讨全髋关节置换术后预防DVT的护理措施。方法 总结24例人工髋关节置换术后的护理经验，术前采取针对性的预防措施，术后密切观察患肢深静脉血流情况，并指导协助患者进行早期功能锻炼以预防患肢深静脉血栓形成。结果 24例患者术后深静脉血栓发生率仅4.17%。 结论 术前护理、早期功能锻炼及辅助器械等各项护理措施是预防深静脉血栓形成的重要措施。
【关键词】全髋关节置换术 深静脉血栓 护理
中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)1-138-02
深静脉血栓是人工髋关节置换患者常见的并发症之一。深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液不正常地在深静脉凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，好发于下肢[1]。随着人工髋关节置换的普遍应用，术后下肢深静脉血栓形成渐成为困扰骨科护理人员的重大问题。有资料显示，国外髋、膝关节置换术后DVT的发生率为50%～70%，病死率为0.10%～038%[2]；我国报导发生率为41%～85%，0.5%～2.0%的患者发生致命性肺栓塞[3] (Pulmonary Thromboembolism,PE)。因此，对于行人工髋关节置换患者应采取适当的护理干预措施，早期预防是防止术后发生DVT的关键。我院2008年9月～2009年9月对24例患者实施人工髋关节置换术，为防止术后出现下肢深静脉血栓，经积极护理干预，效果明显，DVT发生率显著下降。现将护理体会报道如下：
1 临床资料
本组24例，男17例，女7例。年龄38～97岁，平均64岁。其中.单侧全髋关节置换16例，双髋关节置换3例.人工股骨头置换4例，全髋翻修1例。伴有高血压6例.糖尿病4例.风湿性心脏病1例，患侧偏瘫2例。
2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.l 心理护理 加强对患者的术前评估，减轻患者的负性心理，积极与患者交谈，取得家属的支持、配合。介绍手术成功者的经验，解除其思想顾虑，调动其主观能动性，使其愉快的接受手术治疗。
2.1.2 疾病知识宣教 ①向患者及家属讲解DVT发生的原因、危害性、常见症状，告知患者如有不适，及时告诉医护人员；②劝其戒烟，可避免因尼古丁刺激引起的静脉收缩[4]。避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅；③指导患者掌握正确的下肢锻炼方法，如肌肉等长收缩的训练方法，踝关节背伸跖曲运动；④指导患者行三点(双肘及健康下肢)支撑，引体抬臀，每1～2小时1次。不仅可有效预防骶尾部皮肤压疮.还起到变换体位、促进全身血液循环的作用。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察治疗DVT的关键是早期诊断，早期治疗。髋关节置换术后发生DVT的高危期是术后1～4 d，故术后要注意观察患肢的血供情况。注意观察双下肢有无色泽改变，水肿，浅静脉怒张及肌肉有无深压痛，必要时测量双下肢同一平面的周径，若相差0.5 cm以上，或出现肢体远端向近心端发展的凹陷性水肿并伴浅静脉充盈、皮肤青紫及潮红、多为静脉淤滞所致[5]。应嘱患者卧床并及时报告医生。同时应注意有无肺栓塞发生指征，早期下肢深静脉血栓较易松动致栓子脱落，一旦患者出现突发剧烈胸痛、呼吸困难、咯血，应考虑肺动脉栓塞可能，给予镇定、吸氧，通知医生，及时行早期溶栓治疗。
2.2.2 术后患者以平卧为主，患肢处于中立外展位，翻身时两大腿之间放5～10cm软枕，并翻向健侧，禁止患肢内收、外旋，以防髋关节脱位。给予被动活动踝关节(即背伸跖屈)及肌肉挤压运动，自跟腱向上挤压患肢小腿、大腿肌肉，促进下肢静脉回流。
2.2.3 主动运动 ①抬高患肢时，不要在帼窝或小腿下单独垫枕，应避免小腿后方肌肉受压，影响小腿深静脉回流。②每小时行深呼吸5～10次，进行肢体按摩，以促进血液循环。③术后2～3d加强股四头肌的等长收缩锻炼及关节屈伸活动，每1～2小时1次，每次10～20min。④根据病情可床上坐起，每日2～3次，每次不超过30min，同时行髋膝关节屈伸活动，逐渐由被动活动到主动活动，加强肌肉泵血功能。
2.2.4 被动运动 ①术后第2天可进行CPM机锻炼，逐步增加关节活动度，减轻患肢肿胀和疼痛。CPM机锻炼可从20度～30度开始，每次30～60min，每日2次。第2天对能完全承受第1天运动强度者，可以增加10度～20度。也可使用压力抗栓泵，每天两次，每次30分钟。②使用弹力袜(长度从踝到大腿中部)，适度压迫浅静脉，增加静脉回流量，阻止下肢水肿的发生。
2.3 预防性抗凝治疗的护理，对高危人群适当给予万脉舒或博普青(低分子肝素钙)0.4mI腹壁皮下注射，低分子右旋糖酐500ml静脉输注。
3 结果
经术后观察及随访，24例病人共1例发生下肢深静脉血栓，发生率4.17%，显著低于文献报道，本组患者无肺栓塞发生。
4 讨论
下肢深静脉血栓形成的原因与关节置换术中体位过度旋转屈曲、下肢过度牵拉而间接损伤血管壁、术中骨水泥的热聚合反应及损伤局部血管内皮细胞[6]，手术创伤引起血小板反应性改变，具有强烈抗凝作用的蛋白C减少，造成高凝状态。其次髋部损伤患者多属高龄，常合并多系统、多器官的生理性退变或器质性病变而使血液处于高凝状态。同时髋部损伤患者长期卧床，下肢活动受限，从而使下肢血流处于相对滞缓状态。静脉血流缓慢、血液高凝状态和血管内皮损伤是静脉血栓形成的危险因素，因此.全面评估和积极预防成为护理患者的关键。功能训练能促进局部血液循环.减少血栓的发生，有效的护理支持能减少发生DVT。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉 外科学[M]北京：人民卫生出版社，2004.642
[2]】wroblewskiBM，SineyPD，FlemingPA, Fatalpulmonaryembolismandmortalityafterrevisionoffailedtotalhiparthroplasties[J].Arthro-plasty,2000，15(4)：437—439.
[3] 邱贵兴,戴尅戎,杨庆铭等.中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议[J].中国医刊, 2006, 41(1): 18-35.
[4]臧学慧，林宏生，吴昊，等全髋关节置换术后深静脉皿栓形成的临床研究及危险困索分析[J]中华外科杂志.2005，43(8)：5I1
[5] 杨刚,吕厚山,高健,等.低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究[J].中华外科杂志,2000,38 (1):25-26.
[6]王玉琦,叶建荣.血管外科治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:225., http://www.100md.com(杨 琳)
【关键词】全髋关节置换术 深静脉血栓 护理
中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)1-138-02
深静脉血栓是人工髋关节置换患者常见的并发症之一。深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液不正常地在深静脉凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，好发于下肢[1]。随着人工髋关节置换的普遍应用，术后下肢深静脉血栓形成渐成为困扰骨科护理人员的重大问题。有资料显示，国外髋、膝关节置换术后DVT的发生率为50%～70%，病死率为0.10%～038%[2]；我国报导发生率为41%～85%，0.5%～2.0%的患者发生致命性肺栓塞[3] (Pulmonary Thromboembolism,PE)。因此，对于行人工髋关节置换患者应采取适当的护理干预措施，早期预防是防止术后发生DVT的关键。我院2008年9月～2009年9月对24例患者实施人工髋关节置换术，为防止术后出现下肢深静脉血栓，经积极护理干预，效果明显，DVT发生率显著下降。现将护理体会报道如下：
1 临床资料
本组24例，男17例，女7例。年龄38～97岁，平均64岁。其中.单侧全髋关节置换16例，双髋关节置换3例.人工股骨头置换4例，全髋翻修1例。伴有高血压6例.糖尿病4例.风湿性心脏病1例，患侧偏瘫2例。
2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.l 心理护理 加强对患者的术前评估，减轻患者的负性心理，积极与患者交谈，取得家属的支持、配合。介绍手术成功者的经验，解除其思想顾虑，调动其主观能动性，使其愉快的接受手术治疗。
2.1.2 疾病知识宣教 ①向患者及家属讲解DVT发生的原因、危害性、常见症状，告知患者如有不适，及时告诉医护人员；②劝其戒烟，可避免因尼古丁刺激引起的静脉收缩[4]。避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅；③指导患者掌握正确的下肢锻炼方法，如肌肉等长收缩的训练方法，踝关节背伸跖曲运动；④指导患者行三点(双肘及健康下肢)支撑，引体抬臀，每1～2小时1次。不仅可有效预防骶尾部皮肤压疮.还起到变换体位、促进全身血液循环的作用。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察治疗DVT的关键是早期诊断，早期治疗。髋关节置换术后发生DVT的高危期是术后1～4 d，故术后要注意观察患肢的血供情况。注意观察双下肢有无色泽改变，水肿，浅静脉怒张及肌肉有无深压痛，必要时测量双下肢同一平面的周径，若相差0.5 cm以上，或出现肢体远端向近心端发展的凹陷性水肿并伴浅静脉充盈、皮肤青紫及潮红、多为静脉淤滞所致[5]。应嘱患者卧床并及时报告医生。同时应注意有无肺栓塞发生指征，早期下肢深静脉血栓较易松动致栓子脱落，一旦患者出现突发剧烈胸痛、呼吸困难、咯血，应考虑肺动脉栓塞可能，给予镇定、吸氧，通知医生，及时行早期溶栓治疗。
2.2.2 术后患者以平卧为主，患肢处于中立外展位，翻身时两大腿之间放5～10cm软枕，并翻向健侧，禁止患肢内收、外旋，以防髋关节脱位。给予被动活动踝关节(即背伸跖屈)及肌肉挤压运动，自跟腱向上挤压患肢小腿、大腿肌肉，促进下肢静脉回流。
2.2.3 主动运动 ①抬高患肢时，不要在帼窝或小腿下单独垫枕，应避免小腿后方肌肉受压，影响小腿深静脉回流。②每小时行深呼吸5～10次，进行肢体按摩，以促进血液循环。③术后2～3d加强股四头肌的等长收缩锻炼及关节屈伸活动，每1～2小时1次，每次10～20min。④根据病情可床上坐起，每日2～3次，每次不超过30min，同时行髋膝关节屈伸活动，逐渐由被动活动到主动活动，加强肌肉泵血功能。
2.2.4 被动运动 ①术后第2天可进行CPM机锻炼，逐步增加关节活动度，减轻患肢肿胀和疼痛。CPM机锻炼可从20度～30度开始，每次30～60min，每日2次。第2天对能完全承受第1天运动强度者，可以增加10度～20度。也可使用压力抗栓泵，每天两次，每次30分钟。②使用弹力袜(长度从踝到大腿中部)，适度压迫浅静脉，增加静脉回流量，阻止下肢水肿的发生。
2.3 预防性抗凝治疗的护理，对高危人群适当给予万脉舒或博普青(低分子肝素钙)0.4mI腹壁皮下注射，低分子右旋糖酐500ml静脉输注。
3 结果
经术后观察及随访，24例病人共1例发生下肢深静脉血栓，发生率4.17%，显著低于文献报道，本组患者无肺栓塞发生。
4 讨论
下肢深静脉血栓形成的原因与关节置换术中体位过度旋转屈曲、下肢过度牵拉而间接损伤血管壁、术中骨水泥的热聚合反应及损伤局部血管内皮细胞[6]，手术创伤引起血小板反应性改变，具有强烈抗凝作用的蛋白C减少，造成高凝状态。其次髋部损伤患者多属高龄，常合并多系统、多器官的生理性退变或器质性病变而使血液处于高凝状态。同时髋部损伤患者长期卧床，下肢活动受限，从而使下肢血流处于相对滞缓状态。静脉血流缓慢、血液高凝状态和血管内皮损伤是静脉血栓形成的危险因素，因此.全面评估和积极预防成为护理患者的关键。功能训练能促进局部血液循环.减少血栓的发生，有效的护理支持能减少发生DVT。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉 外科学[M]北京：人民卫生出版社，2004.642
[2]】wroblewskiBM，SineyPD，FlemingPA, Fatalpulmonaryembolismandmortalityafterrevisionoffailedtotalhiparthroplasties[J].Arthro-plasty,2000，15(4)：437—439.
[3] 邱贵兴,戴尅戎,杨庆铭等.中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议[J].中国医刊, 2006, 41(1): 18-35.
[4]臧学慧，林宏生，吴昊，等全髋关节置换术后深静脉皿栓形成的临床研究及危险困索分析[J]中华外科杂志.2005，43(8)：5I1
[5] 杨刚,吕厚山,高健,等.低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究[J].中华外科杂志,2000,38 (1):25-26.
[6]王玉琦,叶建荣.血管外科治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:225., http://www.100md.com(杨 琳)