胃十二指肠溃疡急性穿孔280例临床分析(2)
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4.3 治疗体会
溃疡穿孔的手术方式选择原则是：①十二指肠溃疡穿孔：胃大部切除或穿孔缝合加各型迷走神经切除术；②胃溃疡穿孔：胃部分切除术；③危重病人全身及局部情况不适胃部分切除术时可进行穿孔缝合[2]。所以手术治疗是胃十二指肠溃疡急性穿孔的首选治疗方法，但采用单纯穿孔缝合术还是胃大部切除术，一直存有争议[3、4]。胃大部切除术用于胃十二指肠溃疡急性穿孔有一定的危险性，可导致并发症。故必须掌握好手术指征，根据病情选择合适的术式，如病人有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可行胃大部切除术，否则行单纯穿孔缝合术。通过临床实践，我们有以下体会：①穿孔时间(在24小时以内)并非行胃大部切除术的主要危险因素，而更应该重视患者的全身情况、重要脏器的功能状态及腹腔污染的严重程度；术中使用大量生理氯化钠冲洗腹腔，有助于减轻腹腔污染；本组行胃大部切除术100例，其中在穿孔12小时后手术者32例，占32%，仅1例发生十二指肠残端瘘；故穿孔在24小时内(超过12小时)，患者的全身情况、重要脏器的功能状态良好，腹腔污染不严重者均可行胃大部切除术口[5]。②胃溃疡急性穿孔的恶变率高，本组胃溃疡急性穿孔的恶变率高达43%，对此类病人若仅予行单纯穿孔缝合术，既易再发穿孔，又易失去再次手术根治的机会，故只要符合上述条件，应尽量行一期切除，若患者情况不允许行一期切除时，行单纯穿孔缝合术前应常规做穿孔溃疡活组织检查，以供近期是否再手术参考，凡高龄、溃疡较大、高度怀疑恶变者，术中应行快速冰冻病理检查，证实为溃疡恶变，患者又不能耐受大部切除术，则可选择姑息切除术，即胃大部切除术或单纯胃溃疡切除术。③虽然随着消化性溃疡内科药物治疗的进展，如质子泵抑制剂奥美拉唑等的应用。采用内科药物治疗的病例增多，但上消化道溃疡急性穿孔的患者却有增无减，原因既可能与现代社会的节奏加快，生活压力增大，不少体力劳动者工作紧张、劳累，不能按时服药，还可能与质子泵抑制剂的不当停用而导致病情反跳有关[6、7]。
本组病人术后随访1～5年，单纯穿孔缝合术组中需行二期胃大部切除术110例(离首次手术时间为3个月～2年)，余68例需继续间断口服抗酸药或质子泵抑制剂治疗。故积极进行溃疡根治性手术，既可使患者免除再次手术的痛苦或长期服药的麻烦，又可大大减少医疗费用的支出。
综上所述，急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症，近年来其发生率呈上升趋势，且发病年龄也趋于高龄化，其中胃溃疡穿孔的恶变率增高，故我们应加强重视对其的规范诊治。单纯穿孔缝合术操作简单，适宜基层医院开展，但术后常需继续口服药物治疗，溃疡易复发，甚至恶变，需行二期胃大部切除术。而胃大部切除术的手术彻底，可解决上述问题，故我们认为，穿孔在24小时以内，患者的全身情况和重要脏器的功能良好，腹腔污染不严重者均应尽量行胃大部切除术。
参考文献
[1]吴在德.外科学[M].5版. 北京：人民卫生出版社，2002：485-486.
[2] 陈素珍, 聂振龙. 人民卫生出版社《腹部急症学》：93-96.
[3]李湖南.老年急性上消化道穿孔56例围手术期处理体会[J].新医学,200,31(增刊):141-142.
[4]尤素奇,王光明,朱健. 管型吻合器在上消化道重建中的应用—附89例报告[J]新医学,2003,34(增型):35-36.
[5]KURBANOV F S, DOMRACHEV S A, BOGOPOL,SKII P M, et al surgical treatment of cardia and sub-car_dai[J] ......
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