胃十二指肠溃疡急性穿孔280例临床分析(1)
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【摘要】目的 总结胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床特点和外科手术治疗效果。方法 对280例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的临床资料进行数理分析。结果 280例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者中，有溃疡病史140例，病史不详或无溃疡病史140例。空腹穿孔者120例，饱餐后穿孔者160例。穿孔部位：十二指肠球部穿孔192例；胃穿孔88例。280例病人均行手术治疗，行单纯穿孔缝合术180例，行胃大部切除术100例；术后并发切口感染12例(两种术式各占6例)，十二指肠残端瘘1例(为行胃大部切除术者)；死于中毒性休克2例(均为行单纯穿孔缝合术者)。单纯穿孔缝合术组有62%(110/178)需二期行胃大部切除术，距离首次手术的时间为3个月-2年。结论38%(68/178)的病人需继续间断口服抗酸药或质子泵抑制剂奥美拉唑等维持治疗；而胃大部切除术组的远期疗效好，无复发性溃疡，无需再服抗酸药或质子泵抑制剂药。为此，对于胃十二指肠溃疡急性穿孔，在病人病情允许的情况下应尽量采用胃大部切除术。
【关键词】胃溃疡 十二指肠溃疡 穿孔 急性 胃大部切除术 单纯穿孔缝合术复发
中图分类号：R573.12文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)1-052-03
1 引言
1.1 急性胃十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的严重并发症。也是常见的临床急腹症。
1.2 其发病率约占所有因溃疡病人入院的病人的15%左右，男性多于女性，据统计，男女之比为7—20:1，以往多见于青壮年龄以20—40岁，临床症状典型，较易鹰诊断，但近年来其发生率呈上升趋势，且发病年龄也趋于高龄化，其临床特点也有相应的改变，急性胃十二指肠溃疡穿孔常需外科急诊手术治疗，手术方式主要有单纯穿孔缝合术和胃大部切除术两种术式，至于采用何种术式疗效较好，目前尚未有统一的意见[1]。为此，我们对收治的280例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的临床资料进行数理分析，旨在对其临床特点和外科手术式及治疗效果作一总结，以供同行参考，结果报告如下：
2 资料和方法
2.1 一般资料
致病因素(如高胃酸分泌，劳累、焦虑、饮酒或服阿斯匹林及其它应激状态)强于防御修复因素时，则发生溃疡，且向广度与深度发展，此时，如穿透胃肠壁合层时则发生穿孔。胃液及十二指肠液呈高度酸性或碱性，使腹腔受到强烈的化学刺激，有人比喻为“腹腔的烧伤”。
1998年1月~2005年12月，我院收治胃十二指肠溃疡急性穿孔病人280例，其中男220例，女60例，年龄18—88岁，中位年龄55岁，其中18—30岁32例，31—60岁170例，61岁以上78例。有溃疡病史140例，病史不详或无溃疡病史140例，发病至就诊时间：最短1小时，最长4日，中位时间12小时。空腹穿孔者 120例，饱餐后穿孔者160例，穿孔部位：十二指肠球部溃疡穿孔192例：胃溃疡穿孔88例(其中术后病理检查证实为溃疡恶变38例，恶变率为43%)，伴发病：高血压40例，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)25例，糖尿病36例，慢性支气管炎(慢支)肺气肿21例。
2.2 研究方法
对280例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的临床表现，实验室及辅助检查结果、术式的选择、手术效果、随访结果等资料进行数理分析。
3 结果
3.1 症状与体征
280例患者中，278例有急性穿孔常发生在饱餐后或夜间空腹时，病人的面色苍白，出冷汗，并有脉弱等体质的现象。突发性持续性上腹部剧烈疼痛，并迅速进展为全腹剧痛，体格检查，腹膜刺激(+)，板状腹，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失，伴中毒性休克12例(主要表现为神志淡漠，皮肤苍白或紫绀，脉博细速，呼吸急促，高热或体温不升，收缩压小于90mmug，其余2例分别为72岁、78岁的患者腹痛症状不明显，腹膜刺激症不典型，(压痛，反跳痛轻，无板状腹，立位X线摄片检查，膈下有游离气体，收入院。
3.2 实验室及辅助检查
263例白细胞计数升高(10×10/L~20 ×10/L)发病数小时后，病人可有发热，脉数细胞压积增高等。17例正常，多见于发病时间不足3小时，或未合并感染者。合并肾功能不全10例，水电解质及酸碱平衡紊乱82例。立位X线摄片检查260例膈下有游离气体。20例膈下无游离气体。48例行腹腔穿刺，46例抽出混浊腹水并含少量食物残渣，阳性率96%。
3.3 手术方法与疗效
280例中术前经X线检查明确诊断260例，20例拟行腹部探查术，所有患者入院后均予禁食、胃肠减压、输液，纠正水电解质及酸碱平衡，同时完善术前检查，做好手术准备后行急诊手术。患者一般情况较差，穿孔时间超过24小时，无幽门梗阻或出血史者，非胃溃疡穿孔者，原则上行单纯穿孔缝合术。行单纯性穿孔缝合术的患者均予7号丝线全层缝合穿孔灶3—4针，外用大网膜覆盖结扎加固。而一般情况较好，穿孔时间在24小时以内3有幽门梗阻或出血史，胃溃疡穿孔者，原则行胃大部切除术。所有病人术中均予置管引流，术后继续给予禁食，胃肠减压、抗感染、输液，纠正水电解质、酸碱平衡等处理。
280例患者胃十二指肠溃疡穿孔距离手术的时间为7小时—4日，中位时间18小时，穿孔12小时内行胃大部切除术68例，另32例穿孔时间超过12小时，行单纯穿孔缝合术180例。单纯穿孔缝合术组和胃大部切除术组的住院日数分别为(9+2)日和(10+2)日，两组的手术前后的并发症发生率及死亡率比较详见表1。
表1
1)均为术前并发中毒性休克，术后并发多器官功能衰竭患者。
3.4 随访结果
本组患者术后随访1~5年，行单纯穿孔缝合术的患者，62%(110/178)二期行胃大部切除术，二期手术距离首次手术的时间为3个月~2年，38%(68/178)的患者术后需继续间断口服抗酸药或质子泵抑制剂等维持治疗，胃大部切除术组患者的手术远期疗效好，无复发性溃疡病例，无需再口服抗酸药或质子抑制制。两组的存活率分别为99%(178/180)、(100/100)。
4 讨论
4.1 临床特点
本组胃十二指肠溃疡急性穿孔病例具有如下临床特点：①99%的病人突发持续性上腹部剧烈疼痛，并迅速进展为全腹剧痛，病情急重，体格检查腹膜刺激征(+)、板状腹、肝浊音界缩小、肠呜音减弱或消失；立位x线摄片多显示有膈下游离气体。②发病年龄趋向高龄化，本组患者的中位年龄为55岁，故伴发病多，增加了手术的风险，容易诱发多器官功能衰竭。③胃溃疡穿孔的恶变率高，本组胃穿孔的恶变率达43%。④单纯穿孔缝合术的复发率高：本组行单纯穿孔缝合术者180例，需二期行胃大部切除术110例，占62%(110/178)。另有38%(110/178)的患者术后需间断服用抗溃疡病药物以维持治疗，说明单纯穿孔缝合术后溃疡易复发或未痊愈 ......
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