不同方法治疗终末期肾脏病继发性甲旁亢疗效评价分析(2)
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参见附件(2751KB，2页)。
1.2 方法 治疗组所有病例均给予骨化三醇2～4ug/次口服，2次/周；常规治疗对照组病例均给予骨化三醇0.25ug/日口服。所有病例均在透析后当晚睡前给予骨化三醇口服，总的观察疗程12周。对于高磷血症患者给予碳酸钙0.75，每日3次。
1.3 观察指标 治疗组和对照组所有病例在使用骨化三醇前和治疗12周结束后均化验血AKP、Ca2+、P3-、iPTH及肝肾功能等指标。治疗终点指标：血iPTH<300pg/ml。
1.4 疗效判定标准(1)显效或完全缓解：皮肤瘙痒、骨痛等基本消失或者明显减轻，iPTH明显下降或达到终点指标；(2)有效或部分缓解：皮肤瘙痒、骨痛等减轻，iPTH有下降，但均未达到终点指标；(3)无效或治疗失败：皮肤瘙痒、骨痛等无明显改善，iPTH无明显下降。
1.5 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件进行分析处理，测定结果等计量资料用±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用非配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 冲击治疗组治疗12周后患者皮肤瘙痒、骨痛等症状明显减轻，iPTH明显下降，不良反应只有轻度的食欲减退，呕吐和便秘等消化道反应或者轻度头痛等神经系统症状，无明显的高钙血症和转移性钙化。常规治疗对照组12周后患者皮肤瘙痒、骨痛等症状无明显改善，iPTH无明显下降。
2.2两组治疗前后Ca2+、P3-、AKP、iPTH等指标变化见表1。其中冲击治疗组治疗前后指标变化差异显著(P<0.01或0.05)，有统计学意义；常规对照组治疗前后无明显变化(P>0.05)，无统计学意义。
3 讨论
继发性甲旁亢SHPT是终末期肾脏病维持性血液透析患者的一种严重的慢性并发症。近些年来，随着血液透析、腹膜透析和肾移植等终末期肾脏病治疗方法的普及，终末期肾脏病的寿命较前大大延长，但SHPT的发生率随之升高，皮肤瘙痒、骨痛骨折等病变的发生率亦随之升高，心血管并发症死亡风险也大大增加，成为制约终末期肾脏病维持性透析患者生活质量和生存质量的重要问题之一。甲状旁腺功能亢进是高转化型肾性骨病的主要因素。肾脏对维持正常血钙、磷水平有重要作用。慢性肾功能衰竭早期常合并甲状旁腺过度增生、钙磷代谢异常和骨骼改变，许多因素可导致甲状旁腺功能亢进，如高磷血症、低钙血症、1，25二羟维生素D3水平降低、骨骼对PTH抵抗等。在慢性肾功能衰竭的不同阶段，以一种或多种因素为主，其进行性发展会增加软组织和血管钙化的风险，直接影响慢性肾功能衰竭患者的生活质量[3]。
慢性肾脏病在早期和透析的各个阶段都可引起甲状旁腺功能亢进，引起高磷血症，而高磷血症反过来刺激甲状旁腺促进甲状旁腺素PTH的分泌。正常人在饮食中摄入磷增多不引起血磷增高。慢性肾功能衰竭时，肾脏排泌磷的能力降低，轻中度慢性肾功能衰竭时血磷水平往往正常，随着肾功能的进一步的减退，磷酸盐潴留和血磷水平升高。高磷血症进一步抑制1，25-(OH)2D3的合成，从而减少肠道钙的吸收和骨钙转运，使血浆中游离钙的浓度降低。为了维持正常钙磷水平，甲状旁腺分泌更多的PTH以维持血钙，其结果就是甲状旁腺过度增生作为代偿。接近终末期肾功能衰竭，高磷血症成为加重继发性甲状旁腺功能亢进的重要因素[4]。高磷血症在透析中较为常见，发生率>50%，可引起心血管钙化，增加维持性HD患者心血管疾病的死亡风险性。不仅如此，高磷血症还导致钙磷乘积增加，引起转移性钙化，可成为死亡率增加的独立风险因素[5]。
终末期肾脏病尤其在维持性透析病人，不仅导致高磷血症，而且引起低钙血症，也刺激甲状旁腺大量分泌PTH。慢性肾功能衰竭时：①肾脏生成1，25-(OH)2D3减少，肠道对钙吸收减少，导致低钙血症，长期低钙血症可刺激甲状旁腺增生。②靶器官对1，25-(OH)2D3产生抵抗，使肠道和肾脏钙吸收减少。低1，25-(OH)2D3血症和低钙血症刺激甲状旁腺分泌PTH增多，由于骨骼对PTH抵抗，PTH不能有效动员骨钙入血以升高血钙水平。此外高磷血症可使钙磷乘积升高，促使磷酸钙在组织中沉积，引起异位钙化，导致低钙血症[6]。
终末期肾脏病随着肾实质不断受损和进一步减少，肾脏合成1，25-(OH)2D3不断减少，同样也导致继发性甲状旁腺功能亢进。
随着终末期肾脏病的不断进展，肾功能的进一步衰竭，高磷血症和低钙血症进一步加重，肾脏合成1，25-(OH)2D3进一步减少，刺激甲状旁腺分泌的PTH不断增加，进一步加重继发性甲状旁腺功能亢进。而且在终末期肾脏病的进展过程中，高磷血症、低钙血症、低1，25-(OH)2D3血症相互制约、相互影响，形成一种恶性循环，使得甲状旁腺功能亢进越来越严重，患者的症状日趋加重，患者日趋痛苦，死亡风险大大增加，生活质量和生存质量不断下降，而PTH用常规透析方法不易清除，必须用活性维生素D阻止和打断这种恶性循环，改善患者的高磷血症、低钙血症和低1，25-(OH)2D3血症，改善患者的症状，改善患者的生活质量，降低患者的死亡风险，提高患者的生存质量。
有研究表明, 慢性终末期肾脏病患者要维持正常的骨转化与代谢需要比正常人高的甲状旁腺素水平, 终末期肾脏病患者iPTH 一般维持在正常值的2～3 倍[7] 。骨化三醇胶丸(1, 25-(OH)2D3 是治疗终末期肾脏病患者SHPT 的重要而有效的药物。其机理是多方面的: ①骨化三醇胶丸(1,25-(OH)2D3)不仅作用于甲状旁腺,减低PTH基因转录,减少甲状旁腺细胞增殖,抑制PTH的合成与分泌，抑制甲状旁腺细胞增生及甲状旁腺肥大。②促进肠道对钙的吸收, 增加血清钙水平，反馈性抑制PTH分泌。③增加甲状旁腺细胞维生素D3受体的数量。④抑制甲状旁腺素细胞的增生。 ⑤下调钙调定点，降低钙阈值等作用[8] 。⑥通过有效的冲击治疗，AKP下降，表明PTH分泌减少，破骨细胞所致的骨吸收现象减少，成骨细胞活性也受到抑制。⑦由于终末期肾脏病SHPT，甲状旁腺1,25-(OH)2D3 受体数量减少，且敏感性下降，对常规剂量的1,25-(OH)2D3产生抵抗，故常规剂量1,25-(OH)2D3达不到有效血药浓度，不能有效地抑制PTH合成与分泌，需大剂量才能达到治疗目的。iPTH水平越高,初始剂量越大；而如果在iPTH水平高的情况下, 1,25-(OH)2D3剂量偏小不仅起不到治疗作用,反而会使肠道钙、磷吸收增加[9]。但由于1, 25(OH)2D3 在体内转化半衰期相对较长, 血药浓度稳定, 因此应间断冲击给药[10]。
本文对应用骨化三醇胶丸(1,25-(OH)2D3)冲击治疗终末期肾脏病继发性甲旁亢在iPTH中度增高时治疗效果显著，副作用少，安全性好，对改善患者的症状，改善患者的生活质量，降低患者的死亡风险，延长患者的生存期有着十分重要的意义。
参考文献
[1] Chertow GM, Burke SK, Raggi P, et al. Sevelamer at tenuat es the progression of coronary and aortic cal cificat ion in hemodialysis patient s[J] ......
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