看病难\看病贵的多视角透视(2)
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1.2.2 改革开放到20世纪末期中国卫生事业主要矛盾主要体现为看病贵。改革开放以后，中国医疗卫生体制进行“市场化”探索改革。生产方面，卫生服务供给总量扩大在一定程度上缓解看病难的问题；筹资方面，除了国家公费医疗改制成基本医疗保险以外，劳保医疗因为国企改革而解体，农村合作医疗随着联产承包责任的产生而解体，但是与此同时国家却没有替代性补上社会保险，结果导致看病“贵”的问题。
1.2.3 20世纪末到21世纪初中国卫生事业主要矛盾体现为看病难、贵并存。20世纪末，中国的卫生体制改革遵循效率优先，兼顾公平的原则，卫生资源、服务的供给总量、质量有效扩大、提升。但是由于中国在卫生资源配置的过程中过多的运用市场手段，导致卫生资源配置的欠公平，主要表现在卫生资源分配的城乡失衡，上下失衡，东西失衡，以及卫生产业的防治失衡，农村卫生、基层卫生、西部卫生、公共卫生没有有效发展起来，产生了看病难。另一方面，在政府投入不足形势下产生的以药补医机制，以及医疗保险残缺形势下自费医疗最终导致了看病贵的产生。
2 “难”与“贵”根源分析。
2.1 从供给总量与结构状况看“难” [2]
“看病难” 的本质是卫生服务供给与卫生服务需求是失衡，表现为卫生服务需求因供给因素的影响而得不到有效满足。看病难的根源在于两大方面，一是卫生服务的供给总量不足，难以满足患者需要；二是卫生服务的供给结构失衡，一些地方、行业、人群卫生服务供过于求(供给过剩)，一些地方、行业、人群卫生服务供不应求(供给短缺)。改革开放以后与改革开放以前均存在看病难，但是难的根源不尽相同。改革开放以前的看病难原因在于卫生服务供给总量不足，而改革开放以后看病难原因在于卫生资源配置结构失衡。
2.2 从服务价格与医疗保险看“贵”
依据经济学理论，看病是顾客购买卫生服务的过程。影响购买行为的因素主要是产品的价值与顾客的购买能力两个方面。由此判断，看病难的根源于两个方面，一是卫生服务的价格超越顾客承受水平，二是顾客购买能力有限。在现代社会，医疗保险是卫生服务的购买能力有效支撑。改革开放到20世纪末，一方面，医疗保障制度面临着巨大挑战。在城市，公费医疗面临费用上涨过快压力，劳保医疗面临国企改制，医疗保险体系萎缩；在农村，随着集体经济支持力度的下降，合作医疗行政村覆盖率从1978年的82%下降到1996年的17.6%[3]。在2000年的世界卫生组织对191个成员国进行的卫生负担公平性评估中，中国名列188，即倒数第四。本文通过对这两个阶段的医疗效率与公平关系演进的比较，探讨导致其变化的根源[4]。
2.3 从社会分层情况看“难”与“贵” [5]
看病难、贵是对卫生事业发展现状的客观描述，也是人民群众基于收入水平对卫生事业发展收益程度的心理感受。综合各方面反馈的信息，目前各社会阶层对“看病难、看病贵”的真实感受程度和首要诉求决定于两个因素，一是个人拥有的医疗保险的类型，二是个人因经济情况而决定的购买能力。“看病难、看病贵”的真实感受依据社会分层、医疗保险、支付能力，大体可分为以下四种情形。从图可知，强、中、弱势群体的对看病难、贵的心理感受具有明显的差异性。对于弱势群体而言，看病难、贵主要在于最低医疗服务难、贵；对于中势群体而言，看病难、贵主要在于基本医疗服务难、贵；对于强势群体而言，看病难、贵主要在于特需医疗服务难、贵。因此，解决弱、中势群体的看病难、贵的关键在保障最低医疗保障的前提下是提供基本的医疗卫生服务；解决强势群体的看病难、贵的关键是提供优质、更个性化的服务。
3 “难”与“贵”对策分析：提“供”与控“需”双管齐下
3.1 理论依据：供需平衡
当前医疗卫生服务领域内的看病难、看病贵问题从根本上看是供需矛盾造成的。具体表现为：由于老龄化社会的来临、疾病谱的变化，以及社会环境、自然环境、生活方式的改变，患病的人越来越多，所患的病越来越难治，这客观上促使了卫生服务需求的大幅度、高速度扩大；而与此同时，由于社会发展水平与卫生资源的限制，卫生服务供给相对不足。卫生服务需求的扩大与卫生服务供给的相对不足，一方面造成看病难的问题，一方面又造成了看病贵的问题。因此，解决看病难与看病贵的根本在于解决卫生服务的供需矛盾。而解决卫生服务的供需矛盾有三种方法：第一种方法是在供给即定的情况下，有效减少卫生服务的需求；第二中方法是在需求即定的情况下，有效增加卫生服务的供给增量与存量；第三中方法是在条件允许的情况下，增加卫生服务供给与减少卫生服务需求。从历史上看，第一种方法是建国以后卫生体制建设的思路；第二中方法是改革开放以后卫生体制改革的思路；第三中方法是新一轮医药卫生体制改革的思路。
3.2 双管齐下，标本兼治
3.2.1 治本之策：通过发展公共卫生与健康管理控制医疗服务的需求。
原因分析：卫生体制改革从道的层面将有上、中、下三策：上策是无病，中策是防病，下策是治病。医疗卫生资源的消耗与疾病造成的身体伤害、经济负担，疾病的预、控是卫生事业发展之道，因此，重治轻防是舍本逐末之法。但是，以预防为核心职能的公共卫生是具有外部性质的公共产品：外部性决定政府应该提供公共卫生服务，公共产品性质决定政府必须提供公共卫生服务。对策建议：政府必须承担公共卫生服务的提供责任，但是具体方式可以是直接生产提供，也可以是通过购买服务的方式提供。
3.2.2 治标之策：增大医疗服务供给与扩大医疗保险范围。
看病难是医疗资源短缺与医疗资源配置结构性失衡的必然结果，因此看病难的根治之道重在增大卫生服务的供给总量与调整卫生资源的分配结构。“看病贵”是卫生事业公益性淡化与医疗保险保障残缺的必然结果，因此看病难的根治之道重在生事业公益性的归位与医疗保险保障制度的建立健全。
理论依据：病治对等与治保对等。病治对等指的是依据病的严重程度进行对应的治疗，防止小病大治或大病小治。现在农村建设的以农村卫生室为基础，以乡镇卫生院为骨干，以县医院为龙头的三级医疗预防保险网络就是依据病的大小而设计的卫生服务体系：预病在农村，小病进乡镇，大病进医院。为了保证病治对等的有效实施，往往从医疗服务价格的分级定价、医疗保险的分级报销以及分级医疗、双向转诊来解决保证。治保对等就是涉及保险“二线一比例”的起付线、封顶线、报销比例要依据病的治级来确定，一般是大病大报销，小病小报销。
对策选择：卫生服务体系与医疗保障体系建设的双管齐下。根据2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求，卫生服务从供给角度上主要横向上建设一个以公立医院为主体的国立、公立、私立竞争并存的多元办医格局，纵向上建设大型医疗机构为龙头，中型医疗机构为骨干，基层医疗机构为基础的为分级医疗、双向转诊的一体化医疗体系。另外，卫生服务的需求保障上建设以医疗救助为基础、基本医疗保险为核心、商业保险为补充的多级医疗保障体系。
4 未来“难”与“贵”的根源分析与对策选择
4.1 未来看病难与看病贵的形态。
我们以为，看病难、贵是卫生事业发展永恒的问题。未来的看病难、贵的形态主要特需医疗服务的看病难与看病贵 ......
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