PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折应用分析
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股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折类型，老年粗隆间骨折患者的1年内死亡率为15%-20%[1]，目前普遍认为手术治疗老年粗隆间骨折比保守治疗有明显的优点。DHS为大多数骨科医生所熟悉的一种内固定治疗方法，但在治疗一些病例中存在缺陷。PFNA是新一代的髓内固定系统，有其独特的结构，其设计更符合股骨近端生物力学特点。自2008年1月到2009年1月本院收治并随访了1-2年47例老年外伤性股骨粗隆间骨折患者，分别采取两种不同内固定方法进行治疗，其疗效现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者73例，DHS组22例，男3例，女19例，年龄73~98岁，平均年龄81.7 岁，PFNA组25例，男5例，女20例，年龄69~95岁，平均年龄 80.6 岁。PFNA组骨折类型AO分型：A 1型： DHS组3例、PFNA组5例；A2型：DHS组18例、PFNA组19例； A3型：DHS组1例、Inter TAN组1例。患有心血管疾病或(和)呼吸系统疾病或(和)糖尿病，DHS组20例(80%)，PFNA组21例(84%)。
1.2 术前影像学评估
47例患者，术前均行双髋关节正位X线片及患侧股骨中上段侧位X线片检查对复杂骨折术前进行CT扫描和三维重建。
1.3 手术方法
1.3.1 DHS内固定手术 在C型臂下行骨折闭合复位，于患侧股骨大粗隆基底部起向远端纵向切口，长约10~15厘米，逐层切开暴露大粗隆基底部及股骨近端，注意颈干角及前倾角向股骨颈头部打入一枚导针。导针位于股骨颈中央，头软骨下5-10mm，空心电钻沿导针钻入，动力髋螺钉沿导针拧入。根据骨折线部位选择4~6孔DHS，头端插入髋螺钉中，再拧入其余板孔螺钉，最后拧入髋螺钉帽。
1.3.2 PFNA内固定手术在C型臂下行骨折闭合复位，于患侧股骨大粗隆顶部起向上纵行切口，长约3~4厘米，在C型臂辅助下，于大粗隆顶端略偏内侧打入一枚导针后钻孔，用扩髓器沿导针向下进行扩髓。然后，插入PFNA主钉，主钉插入深度要适当。于大粗隆基底部起向下纵行切口2~3厘米，注意颈干角和前倾角，经股骨颈中央打入1枚导针，确定1枚导针位置良好后，沿导针打入螺旋刀片，在瞄准器引导下，锁入远端螺钉。
1.4 术后处理
应用抗生素和低分子量肝素。PFNA组患者术后1~3天，患肢部分负重，术后1-2周扶双拐站立或行走。DHS组患者一般术后6-8周患肢部分负重练习行走。患者术后3天、6周，3个月，6个月摄X线片复查，了解粗隆间骨折愈合情况，有无骨折端移位、髋内翻、螺钉切割出头/颈、有无内固定物松动断裂。
1.5 疗效判断标准
术后1年判断疗效。优：10-14周骨性愈合，髋关节活动Harris评分恢复到骨折前水平，SF36量表评分恢复到骨折前水平，无痛；良： 12-20周骨性愈合， Harris评分恢复到骨折前80%以上，SF36量表评分恢复到骨折前80%以上，轻度疼痛，；差：内固定失败，骨折不愈合或畸形愈合，髋关节活动严重受限，重度疼痛。
1.6 统计学方法
统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料应用t检验进行分析。计数资料x2检验进行分析。经统计学分析，两组患者在年龄、AO分型及骨质疏松、并存疾病方面差异均无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。
2 结果
随访1-2年，DHS组有2例患者\ PFNA组有3例患者在出院后1年内死亡，死亡率分别为9.1%, 12%。 DHS组平均切口长度12厘米, PFNA组平均切口长度8厘米。DHS组与Inter TAN组术中出血量，手术时间，详见表1。术后两组与内固定相关的主要并发症详见表2。术后1年DHS与Inter TAN内固定疗效评价详见表3。
表1 DHS与PFNA内固定术中指标分析
注：两组平均手术时间有显著差异P<0.05，两组术中平均出血量有显著差异P<0.05。
表2 术后与内固定相关的主要并发症的比较
注：两组术后与内固定相关的主要并发症率有显著差异P<0.05。
表3 DHS与InterTAN内固定疗效
注：两组术后1年优良率有显著差异P<0.05。
3 讨论
DHS内固定手术适用于Evans分型或AO分型中的稳定性骨折。其优点是由于内固定器结构上滑动螺钉和侧钢板，将钢板于骨折远近端牢固固定，抗弯曲强度强，同时允许骨折端间嵌压和恢复内侧的稳定性。缺点是1、不能有效防止骨折近端旋转移位。2、多数粗隆间骨折使用四孔或五孔DHS内固定，手术切口大，出血多，手术时间长，对于老年合并心脏、肺部疾患的患者增大了手术风险。3、治疗伴有严重骨质疏松的粗隆间骨折，容易发生螺钉从股骨头外上方切割出。国内张立峰等报道应用DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折172例，29例出现并发症(其中不稳定骨折23例)，发生率为16.9%[2]。本DHS组中， 1例反粗隆间骨折,固定骨干的1枚螺钉断裂，1例顺粗隆间不稳定骨折,髋螺钉切割出，1例顺粗隆间不稳定骨折，术后出现髋内翻。
股骨近端钉-抗旋转刀片(PFNA)实现了一个部件同时完成稳定支撑和抗旋转两种功能。螺旋刀片尖端宽大的接触面积与夯实的骨质之间形成牢固的锚合力，使股骨头颈获得坚强的内固定，螺旋刀片与主钉之间自动锁定，抗旋转作用更强，刀片与主钉之间滑动自如，实现了骨折端的加压。国内唐佩福等报道一组35例老年骨质疏松粗隆间骨折患者使用PFNA治疗，未出现内固定失效[3]。一份关于PFNA手术的多中心临床研究报告指出：PFNA是治疗不稳定型粗隆间骨折理想的内固定物，可以预防或者推迟髋螺钉的切出。本文PFNA组25例患者为出现内固定失败，也证实了PFNA的治疗粗隆间骨折的优越性 ......
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