小儿静脉输液注射强刺激药物渗漏的防治
【摘要】为预防液体外渗引起局部组织不同程度损害，保证药液顺利、安全的输入，促进患儿早日康复，寻找有效的防治方法，我院对40例输强刺激性药物渗漏的患儿进行原因分析，并采取外敷和药物封闭的治疗方法，临床效果满意，治愈38例，2例因采取治疗不及时，造成患儿留下疤痕。结论;药物渗漏引起的炎性改变和坏死，与药物的浓度，渗透压、液体的温度液体中的不溶性微粒，血管粗细、年龄、速度、护士的责任心和技术水平直接相关。在临床护理工作中，应合理选择血管，加强基本功训练，提高护理质量，尽早发现，采取措施，及时处理，杜绝外渗性损伤的发生。
【关键词】静脉输液 强刺激性药物 渗漏 防治
中图分类号：R473.72文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)3-181-03
静脉滴注是小儿治疗疾病的主要手段，但因小儿血管细、好动、加上长期输液，反复静脉穿刺及药物对血管及粘膜、皮下组织、皮肤的刺激，易发生要无渗漏。当注射强刺激性药物渗漏致浅静脉无菌性炎症、局部组织疼痛、炽热感，严重者可使组织坏死溃烂，长期不愈。如不及时有效的处理，会发生皮下组织坏死，甚至致残，而静脉输液渗漏是临床护理工作中常见而又未能很好解决的难题，它不仅给小儿增加了痛苦，也影响了抢救和治疗工作，我院对2002年1月—2008年5月的40例药物渗漏引起不同程度的损坏进行了原因分析，并根据药物性质不同及临床症状，采取了及时的治疗，取得了满意效果，现报告如下：
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 40例患儿，其中新生儿23例，婴儿17例。静滴20%甘露醇14例，10%葡萄糖酸钙16例，多巴胺2例，抗生素6例(头孢哌酮钠3例、头孢哌酮钠舒巴坦钠2例、阿奇霉素1例)；发生在足背静脉8例，头皮静脉32例。
1.2 临床症状和体征 一般轻度炎性改变，只表现为局部组织出现大片红肿，沿血管出现状的装红线，当停止推药后自行恢复；较重者，即出现水泡；更严重者皮肤直接有红色变为黑色，如不及时处理出现皮下组织坏死，溃疡形成。另一种表现则是在皮下按血管方向呈树枝状分布的颗粒状沉积物。如临床观察到在静滴10%葡萄糖酸钙和静推抗生素时，局部皮肤不红肿，但有浅黄色颗粒状沉积物稍突出表皮，质硬，此种现象多发生于新生儿，并且在冬季多见。
2 引起药液渗漏的原因分析
2.1 药物因素 主要与药物酸碱度，渗透压、药物的浓度、药物本身的毒性作用及I型变态反应有关。20%甘露醇是临床常用药物，但在静脉滴注时常因药物浓度高，滴速快而对静脉造成不同程度的损伤，可表现为穿刺点酸、麻、胀、痛等刺激症状，静脉推注4-8次后，血管壁增厚，内皮组织破坏，血管内淤血，周围组织炎性改变及水肿。
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2.2 患儿年龄因素 年龄越小的患儿头面部皮肤越薄嫩，对药物刺激的耐受性越差，故在静脉注射枪刺激性药物致局部炎性改变或坏死的现象多发生在1岁以内的患儿，其中又以新生儿最多见。
2.3 血管的因素 由于小儿血管细，皮肤薄嫩，特别是新生儿在四肢循环衰竭时，血管通透性增加，则更容易发生药液外渗。所以，一般选择比较粗大的静脉穿刺。因为粗大的血管，血液流速快，能迅速将局部血管内的药液带走，缩短药物在局部停留的时间，从而减少药物对局部的刺激，所以其局部组织很少发生炎性改变或坏死。而新生儿、婴儿多在头皮静脉输液，而头皮静脉的前额、颞部易发生炎性改变和坏死。
2.4 溶液中不溶性威力的危害 在静脉注射溶液中存在有许多并非故意加入的可运动、不溶性的外源性物质，这些异物不能被机体代谢。有人曾将抗生素加入不等量的生理盐水注射液，然后对溶液中所含的微粒数进行检测，其结果是，加入的药物量与微粒含量成正比关系，即浓度越高微粒越多。液体中这些抗生素制剂的药物微粒是引起局部组织炎性改变与坏死的主要原因。
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2.5 环境温度和药物的温度 在我们观察的40例患儿中，有29例发生在寒冷的冬季，少数发生在夏、秋季，这表明环境温度高度对药物的溶解有一定的影响，当温度升高时，药物溶解度增大，溶液中微粒数相对减少，对局部组织的刺激也随之减弱。由于小儿体温调节中枢发育不完善，四肢末梢循环不良，当室内温度降低时，全身末梢血管收缩，管腔变窄，流速变慢，大量微粒沉淀在血管内膜，引起血栓，局部堵塞，血管痉挛，供血不足，组织缺氧而产生水肿和炎症。
2.6 静脉推注药物的速度 在静脉注射过程中，推注速度过快可使局部皮肤发红，当停止注射时，皮肤颜色恢复正常。这是由于快速推药时，是局部血管内的药物浓度在在短时间内迅速增高，对血管壁产生刺激的结果。
2.7 护士的责任心和技术水平 由于少数护士工作责任心不强，基本功不过硬和观察输液的经验不足，不能正确地判断是否有药物渗漏，不能给予及时正确的饭防治措施，或多次反复在同一血管处穿刺或穿刺时刺破血管壁对侧，药液沿对侧血管壁外漏。
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3 预防及治疗措施
针对上述情况发生的原因，我们积极采取了治疗及预防措施，取得了明显的效果。
3.1 选择合适的静脉 一般选择比较粗大的血管，前额部静脉采取离心方向穿刺，用一次性外科手术膜固定，防止针梗摆动刺伤血管或滑出血管外。同时应严密观察注射部位有无异常改变，如发现异常应立即拔出针头进行处理。
3.2 充分稀释抗生素使溶液中的微粒含量降至最低 我们将传统的稀释药物的生理盐水增加1-2倍，稀释后将药瓶放振荡器上振荡，使药物充分溶解后推注。
3.3 减少血管壁的机械刺激和操伤，提高一次穿刺成功率 进针后固定好针柄，避免针尖移动刺伤血管壁，对小儿不合作的，必要时用夹板固定，及时巡视。在滴注20%甘露醇等强刺激药物时，在穿刺前5分钟用2%山莨菪碱局部外擦穿刺点及穿刺点近心端20厘米局部皮肤，可扩张局部皮肤浅表血管，提高穿刺成功率，尽量减少一条静脉连续注射的次数，同时也可以增加局部血流，稀释浓度并中和其酸性的作用，减少渗漏的发生。
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3.4 掌握静推速度 其速度以静推时无阻感为宜，边推边抽回血，并注意观察局部皮肤的变化，若皮肤发红应减慢推注速度，仍无缓解着，应停止推药，若皮肤出现苍白应立即停止，给予药物封闭。
3.5 保持药物的恒定温度 冬季，将稀释药物的生理盐水置于25℃左右的水中预热，配药后立即使用。在低温情况下，20%甘露醇内有很多结晶物质，当液体温度达到35摄氏度时微粒减少到最低水平，所以在输入之前一定要加热至药物完全溶解澄清，无结晶，并保持室内温度。
3.6 冷敷 抗肿瘤药物外渗，局部疼痛、肿胀，如氨甲喋呤可是细胞中毒而死亡，此类药物外渗者应尽早抬高患肢，局部冰敷，是血管收缩并减少药物吸收。也常用于20%甘露醇、4%碳酸氢钠渗漏的早期。
3.7 热敷 热敷可改善早期缺血情况，促进血液循环，减少药物对局部的刺激，一般性药物渗漏出现的肿胀，可用热湿敷。山莨菪碱是抗胆碱药物，能扩张皮肤浅层血管，改善局部组织的缺血缺氧症状。硫酸镁湿敷只能用于血管通透性高而引起的外渗。因为硫酸镁遇冷后易结晶，肿胀病人用此药热敷后可消肿，而对高渗液外漏者，则可加重组织脱水。
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3.8 药物封闭 不管任何药物引起局部皮肤出现水庖，变紫黑色或坏死，都要立即进行药物封闭，外敷药物。20%甘露醇、50%葡萄糖等高渗药物外渗，溶液进入皮下间隙后，是细胞膜内外渗透压失去平衡，细胞外渗透压高将细胞内水分吸出，使细胞严重脱水而死亡。发现药物外渗，应立即停止该部位输液，并用0.25%普鲁卡因5-20毫升溶解透明质酸酶50-250u，注射于渗液局部周围。因透明质酸有促进药物扩散及稀释和吸收作用；氯化钙、10%葡萄糖酸钙等阳离子溶液外渗，对局部有强烈的刺激性，剧痛，用0.25%的普鲁卡因5-10毫升作局部浸润注射，可减少药物刺激，减轻疼痛。因为普鲁卡因可阻断局部恶性传导，减少局部组织血管收缩，改善局部组织缺氧缺血。
3.9 封闭的方法 用4号半-5号半肌肉注射针头，在红肿皮肤的边缘呈点状封闭，进针角度以15-20度为宜，注射药物是以能使红肿范围明显突出皮肤，进针长度以针尖最好刺在红肿的正中处，使药物均匀的向四周扩散，以阻断渗漏的药物继续向深层组织扩散，隔日封闭1次，一般封闭3-5次即可痊愈。
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药物外渗经处理无效，有水泡出现时，小水泡不需处理，较大水泡可用无菌注射器抽吸，再用纱布覆盖，保护创面。如果皮肤发黑，坏死不可避免，则应将坏死组织广泛切除，以免增加感染机会。
参考文献
[1]黄红艳、杨云芬.静脉输液化疗药物对血管组织的损伤[J].实用护理杂志，1996，12(11)：42.
[2]何以君、谈菊花.经头皮静脉注射抗生素致局部组织炎性改变 84例分析[J.实用护理杂志，1994，10(9)：16-17.
[3]朱志红、杨丽.静脉渗漏性损伤[J]实用护理杂志，1994，10(12)：20-21.
[4]冯敏、刘安琴、孔燕芳.山莨菪碱扩张局部皮肤浅表血管的临床研究[J].中华护理杂志，1998，33(4)：187-188., 百拇医药(罗红斌 程富桂)
【关键词】静脉输液 强刺激性药物 渗漏 防治
中图分类号：R473.72文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)3-181-03
静脉滴注是小儿治疗疾病的主要手段，但因小儿血管细、好动、加上长期输液，反复静脉穿刺及药物对血管及粘膜、皮下组织、皮肤的刺激，易发生要无渗漏。当注射强刺激性药物渗漏致浅静脉无菌性炎症、局部组织疼痛、炽热感，严重者可使组织坏死溃烂，长期不愈。如不及时有效的处理，会发生皮下组织坏死，甚至致残，而静脉输液渗漏是临床护理工作中常见而又未能很好解决的难题，它不仅给小儿增加了痛苦，也影响了抢救和治疗工作，我院对2002年1月—2008年5月的40例药物渗漏引起不同程度的损坏进行了原因分析，并根据药物性质不同及临床症状，采取了及时的治疗，取得了满意效果，现报告如下：
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1 临床资料
1.1 40例患儿，其中新生儿23例，婴儿17例。静滴20%甘露醇14例，10%葡萄糖酸钙16例，多巴胺2例，抗生素6例(头孢哌酮钠3例、头孢哌酮钠舒巴坦钠2例、阿奇霉素1例)；发生在足背静脉8例，头皮静脉32例。
1.2 临床症状和体征 一般轻度炎性改变，只表现为局部组织出现大片红肿，沿血管出现状的装红线，当停止推药后自行恢复；较重者，即出现水泡；更严重者皮肤直接有红色变为黑色，如不及时处理出现皮下组织坏死，溃疡形成。另一种表现则是在皮下按血管方向呈树枝状分布的颗粒状沉积物。如临床观察到在静滴10%葡萄糖酸钙和静推抗生素时，局部皮肤不红肿，但有浅黄色颗粒状沉积物稍突出表皮，质硬，此种现象多发生于新生儿，并且在冬季多见。
2 引起药液渗漏的原因分析
2.1 药物因素 主要与药物酸碱度，渗透压、药物的浓度、药物本身的毒性作用及I型变态反应有关。20%甘露醇是临床常用药物，但在静脉滴注时常因药物浓度高，滴速快而对静脉造成不同程度的损伤，可表现为穿刺点酸、麻、胀、痛等刺激症状，静脉推注4-8次后，血管壁增厚，内皮组织破坏，血管内淤血，周围组织炎性改变及水肿。
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2.2 患儿年龄因素 年龄越小的患儿头面部皮肤越薄嫩，对药物刺激的耐受性越差，故在静脉注射枪刺激性药物致局部炎性改变或坏死的现象多发生在1岁以内的患儿，其中又以新生儿最多见。
2.3 血管的因素 由于小儿血管细，皮肤薄嫩，特别是新生儿在四肢循环衰竭时，血管通透性增加，则更容易发生药液外渗。所以，一般选择比较粗大的静脉穿刺。因为粗大的血管，血液流速快，能迅速将局部血管内的药液带走，缩短药物在局部停留的时间，从而减少药物对局部的刺激，所以其局部组织很少发生炎性改变或坏死。而新生儿、婴儿多在头皮静脉输液，而头皮静脉的前额、颞部易发生炎性改变和坏死。
2.4 溶液中不溶性威力的危害 在静脉注射溶液中存在有许多并非故意加入的可运动、不溶性的外源性物质，这些异物不能被机体代谢。有人曾将抗生素加入不等量的生理盐水注射液，然后对溶液中所含的微粒数进行检测，其结果是，加入的药物量与微粒含量成正比关系，即浓度越高微粒越多。液体中这些抗生素制剂的药物微粒是引起局部组织炎性改变与坏死的主要原因。
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2.5 环境温度和药物的温度 在我们观察的40例患儿中，有29例发生在寒冷的冬季，少数发生在夏、秋季，这表明环境温度高度对药物的溶解有一定的影响，当温度升高时，药物溶解度增大，溶液中微粒数相对减少，对局部组织的刺激也随之减弱。由于小儿体温调节中枢发育不完善，四肢末梢循环不良，当室内温度降低时，全身末梢血管收缩，管腔变窄，流速变慢，大量微粒沉淀在血管内膜，引起血栓，局部堵塞，血管痉挛，供血不足，组织缺氧而产生水肿和炎症。
2.6 静脉推注药物的速度 在静脉注射过程中，推注速度过快可使局部皮肤发红，当停止注射时，皮肤颜色恢复正常。这是由于快速推药时，是局部血管内的药物浓度在在短时间内迅速增高，对血管壁产生刺激的结果。
2.7 护士的责任心和技术水平 由于少数护士工作责任心不强，基本功不过硬和观察输液的经验不足，不能正确地判断是否有药物渗漏，不能给予及时正确的饭防治措施，或多次反复在同一血管处穿刺或穿刺时刺破血管壁对侧，药液沿对侧血管壁外漏。
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3 预防及治疗措施
针对上述情况发生的原因，我们积极采取了治疗及预防措施，取得了明显的效果。
3.1 选择合适的静脉 一般选择比较粗大的血管，前额部静脉采取离心方向穿刺，用一次性外科手术膜固定，防止针梗摆动刺伤血管或滑出血管外。同时应严密观察注射部位有无异常改变，如发现异常应立即拔出针头进行处理。
3.2 充分稀释抗生素使溶液中的微粒含量降至最低 我们将传统的稀释药物的生理盐水增加1-2倍，稀释后将药瓶放振荡器上振荡，使药物充分溶解后推注。
3.3 减少血管壁的机械刺激和操伤，提高一次穿刺成功率 进针后固定好针柄，避免针尖移动刺伤血管壁，对小儿不合作的，必要时用夹板固定，及时巡视。在滴注20%甘露醇等强刺激药物时，在穿刺前5分钟用2%山莨菪碱局部外擦穿刺点及穿刺点近心端20厘米局部皮肤，可扩张局部皮肤浅表血管，提高穿刺成功率，尽量减少一条静脉连续注射的次数，同时也可以增加局部血流，稀释浓度并中和其酸性的作用，减少渗漏的发生。
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3.4 掌握静推速度 其速度以静推时无阻感为宜，边推边抽回血，并注意观察局部皮肤的变化，若皮肤发红应减慢推注速度，仍无缓解着，应停止推药，若皮肤出现苍白应立即停止，给予药物封闭。
3.5 保持药物的恒定温度 冬季，将稀释药物的生理盐水置于25℃左右的水中预热，配药后立即使用。在低温情况下，20%甘露醇内有很多结晶物质，当液体温度达到35摄氏度时微粒减少到最低水平，所以在输入之前一定要加热至药物完全溶解澄清，无结晶，并保持室内温度。
3.6 冷敷 抗肿瘤药物外渗，局部疼痛、肿胀，如氨甲喋呤可是细胞中毒而死亡，此类药物外渗者应尽早抬高患肢，局部冰敷，是血管收缩并减少药物吸收。也常用于20%甘露醇、4%碳酸氢钠渗漏的早期。
3.7 热敷 热敷可改善早期缺血情况，促进血液循环，减少药物对局部的刺激，一般性药物渗漏出现的肿胀，可用热湿敷。山莨菪碱是抗胆碱药物，能扩张皮肤浅层血管，改善局部组织的缺血缺氧症状。硫酸镁湿敷只能用于血管通透性高而引起的外渗。因为硫酸镁遇冷后易结晶，肿胀病人用此药热敷后可消肿，而对高渗液外漏者，则可加重组织脱水。
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3.8 药物封闭 不管任何药物引起局部皮肤出现水庖，变紫黑色或坏死，都要立即进行药物封闭，外敷药物。20%甘露醇、50%葡萄糖等高渗药物外渗，溶液进入皮下间隙后，是细胞膜内外渗透压失去平衡，细胞外渗透压高将细胞内水分吸出，使细胞严重脱水而死亡。发现药物外渗，应立即停止该部位输液，并用0.25%普鲁卡因5-20毫升溶解透明质酸酶50-250u，注射于渗液局部周围。因透明质酸有促进药物扩散及稀释和吸收作用；氯化钙、10%葡萄糖酸钙等阳离子溶液外渗，对局部有强烈的刺激性，剧痛，用0.25%的普鲁卡因5-10毫升作局部浸润注射，可减少药物刺激，减轻疼痛。因为普鲁卡因可阻断局部恶性传导，减少局部组织血管收缩，改善局部组织缺氧缺血。
3.9 封闭的方法 用4号半-5号半肌肉注射针头，在红肿皮肤的边缘呈点状封闭，进针角度以15-20度为宜，注射药物是以能使红肿范围明显突出皮肤，进针长度以针尖最好刺在红肿的正中处，使药物均匀的向四周扩散，以阻断渗漏的药物继续向深层组织扩散，隔日封闭1次，一般封闭3-5次即可痊愈。
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药物外渗经处理无效，有水泡出现时，小水泡不需处理，较大水泡可用无菌注射器抽吸，再用纱布覆盖，保护创面。如果皮肤发黑，坏死不可避免，则应将坏死组织广泛切除，以免增加感染机会。
参考文献
[1]黄红艳、杨云芬.静脉输液化疗药物对血管组织的损伤[J].实用护理杂志，1996，12(11)：42.
[2]何以君、谈菊花.经头皮静脉注射抗生素致局部组织炎性改变 84例分析[J.实用护理杂志，1994，10(9)：16-17.
[3]朱志红、杨丽.静脉渗漏性损伤[J]实用护理杂志，1994，10(12)：20-21.
[4]冯敏、刘安琴、孔燕芳.山莨菪碱扩张局部皮肤浅表血管的临床研究[J].中华护理杂志，1998，33(4)：187-188., 百拇医药(罗红斌 程富桂)