达英-35在青春期功血治疗中的应用(2)
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表1 两组患者完全控制出血及止血后再出血时间比较
2.2 不良反应及第一次停药后阴道流血情况达英-35组恶心等不适者15例,雌孕组激素联合应用治疗组不适者19例,经两组患者完全控制出血及止血后再出血时间比较x2检验,P>0.05,差异无统计学意义。自觉恶心患者给予维生素B6对症治疗均可改善。达英-35组月经量大于80mL者10例,雌孕激素联合应用治疗组月经量大于80mL者17例,经X2检验,P<0.05,差异有统计学意义。见表2。
表2 两组患者不良反应及停药后阴道流血情况比较(例)
3 讨论
3.1 青春期功能失调性子宫出血的发病机制由于青春期功能失调性子宫出血患者体内的下丘脑-垂体-卵巢轴尚未成熟,未建立雌激素正反馈机制,因此青春期功血为无排卵性功血。正常月经由下丘脑-垂体-卵巢轴控制,当卵泡发育并合成雌激素时,子宫内膜增生；排卵以后,卵巢内形成黄体,合成雌激素及孕激素；孕激素使增生的子宫内膜发生分泌期变化。如排出的卵子未能受精,则卵巢黄体在排卵后14d左右退化,不再分泌雌、孕激素；此时子宫内膜失去雌、孕激素的支持而发生皱缩、螺旋动脉强烈收缩、静脉回流减慢及子宫内膜缺血坏死,致使子宫内膜的功能层脱落而行经。与此同时,子宫内膜的螺旋动脉断端内形成血栓,流血量减少,新卵泡周期开始并分泌雌激素,使子宫内膜修复而止血。因此,正常月经的出血量比较恒定,并自然止血。如不排卵,卵巢不合成孕激素,在无孕激素对抗的雌激素长期作用下,子宫内膜增殖、变厚。当雌激素水平下降不能再维持增厚的子宫内膜时,部分内膜就会脱落,临床上表现为异常子宫出血。由于没有孕激素的作用,子宫螺旋动脉比较直,子宫内膜脱落时螺旋动脉也缺乏节律性收缩,因此血窦不容易关闭,出血常不易自止。另外,当雌激素水平下降时,子宫内膜是部分脱落,不是全部脱落。子宫内膜部分脱落不能刺激内膜增殖,这也不利于止血,从而造成功能失调性子宫出血。
3.2 性激素止血的机制青春期功血内膜都不同程度地受雌激素的影响,雌激素止血的机制是使子宫内膜增殖变厚,覆盖子宫内膜脱落后的创面,从而起到修复、止血的作用。因此,补充外源性雌激素可使子宫内膜增生修复而止血。孕激素的止血机制是使增殖期的子宫内膜发生分泌反应,使子宫内膜转变为分泌期,并能使子宫内膜间质细胞蜕膜化成为蜕膜细胞,能保护子宫内膜血管的稳定和增强内膜的稳定性,防止内膜继续增生而减少出血量[2]。此外,孕激素在调节前列腺素的合成和释放中起重要作用[3]，可以促进子宫收缩,使螺旋小动脉收缩闭合,以达到止血的效果。近期研究表明孕激素在子宫内膜止血中起主要作用,少量雌激素联合适量孕激素治疗,既可修复子宫内膜,又使子宫内膜不至于太厚,从而使停药后出血不多[4]。此外雌激素可以上调孕激素受体,增加孕激素的止血效果[5]。
3.3 达英-35治疗青春期功血大出血的疗效复方避孕药中的孕激素在周期开始就可以使子宫内膜的增生受到抑制,呈腺体萎缩,间质蜕膜样变,子宫内膜变得很薄,停药后月经血量很少,子宫内膜剥离完整,流血的天数少,一般在2～5天以内,从而可以预防由于出血过多引起的贫血[6]。Davis等[7]对201例(15～50岁)的月经过多、不规则子宫出血、月经过频及月经过少的患者进行三相肟炔诺酮乙炔雌二醇复合OC治疗和安慰剂口服对照研究,持续3个28天周期,观察项目包括问卷调查功血的缓解情况,84天之内的不规则子宫出血类型和患者生活质量的改善情况。结果显示,80%治疗组的患者症状改善,对照组只有50%有改善,差异具有极显著性,用药后仍有不规则出血的患者在用药组显著减少,差异亦具有极显著性,生活质量如自理能力,行走及运动等,在治疗组显著提高。口服复方短效避孕药,大部分患者在用药后48h内血止,有国外学者研究认为,口服避孕药可以紧急止血,并可以减少月经量达50%以上,而且口服避孕药还可方便地继续用做调整周期治疗。
妈富隆作为一种低剂量高效复合型口服甾体避孕药,其在功血治疗中的作用已有很多研究报道[8、9],达英-35的相关研究尚少。达英-35每片含有2mg醋酸环丙孕酮和0.035mg炔雌醇,由于其醋酸环丙孕酮成分除孕激素活性以外,还有抗雄激素活性[10],所以达英-35除用于避孕外,目前广泛用于治疗多囊卵巢综合征、痤疮、皮脂溢、多毛和脱发等,由于高雄激素作用也与月经失调相关,所以达英-35对包括功血在内月经失调有较好治疗作用。醋酸环丙孕酮的孕激素活性可使子宫内膜由增殖期转变为分泌期。
本文两种方法均为以孕激素止血为主,辅助少量雌激素以促进子宫内膜增生修复的治疗方法。雌孕激素联合早期应用可限制子宫内膜生长,并使过度增生的子宫内膜退化至正常水平。两种治疗方法经统计学分析治疗效果无明显差异,但服药后再次出血的情况达英-35组少于雌孕激素联合应用组,表明达英-35组治疗青春期功血优于传统的雌孕激素联合应用。
总之,达英-35用于青春期功血的治疗,止血效果明确,用于调经，患者依从性高,副反应较少,其应用值得进一步探讨及推广。
参考文献
[1]乐杰，主编.妇产科学[M].第6版,北京:人民卫生出版社,2004:331～375.
[2]TaiteHF,KafrissenME.Novethindrone-areviewoftherapeaticapplications[J].IntJFertileMenopausalStud,1995,40,207~223.
[3]白书忠,主编.临床药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2001:719.
[4]孙清.功能失调性子宫出血的相关检查及临床意义.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(7):387.
[5]于传鑫,李儒芝.妇科内分泌疾病治疗学.复旦大学出版社 ......
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