经桡动脉冠状动脉内支架置入术的护理(1)
【摘要】以往经股动脉穿刺术后穿刺部位局部出血发生率高，术侧下肢需制动24-72小时，长时间卧床给患者带来诸多不适及生活不便，而经桡动脉途径行冠心病介入治疗是近年来国内外开展的新技术，具有术后易止血，局部并发症少等优点。结论 本组46个病例中，11例患者出现了各种不同程度的心律失常，2例患者出现了冠脉急性再闭塞，但都因护士及时发现心电监护的改变并通知医生而使患者病情得到控制和纠正；1例病人是因拔出血管鞘时迷走神经反射性低血压，1例患者由于血容量不足引起低血压，1例患者是因为情绪过度紧张引起，经过相应的治疗，患者全部好转；1例患者发生牙龈出血，停药后好转，其余患者均无并发症的发生。
【关键词】经皮冠状动脉腔内成形术 冠状动脉内支架置入术 桡动脉 护理
中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)3-201-03
冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病[1]。
当1977年Gruentzig在人体上首次进行了经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，从此开创了冠脉介入治疗的新领域。
经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，是用以扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心功能的一种非外科的手术方法，是冠状动脉介入治疗的最基本手段。
冠状动脉内支架置入术是将不锈钢或合金材料制成的支架置入病变的冠状动脉内，支撑起管壁，以保持管腔内血流通畅。是在PTCA基础上发展而来的，目的是为了防止和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄[2]
2010年5月至11月期间我对46例经桡动脉冠状动脉内支架置入术的患者进行观察、护理并将其记录分析，发现系统的护理对患者的健康有着极其重要的意义，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组共46例患者，男32例，女14例，年龄40-76岁，平均年龄为48岁。其中心肌梗塞28例，冠心病18例。
介入治疗方法：患者右上肢自然平伸外展30°左右，选桡骨茎突近端稍上方桡动脉搏动最强处为穿刺点，按Seldinger穿刺法动脉穿刺成功，冠状造影导管选用5F多功能造影管4.0，常规投照体位进行左冠和右冠造影[3]。
手术结束后，可立即拔出輎管，輎管拔出后有血液涌出时，再在穿刺点上方轻轻压迫止血3-5分钟，然后止血器压迫止血4-6小时，患者可徒步回病房。
2 心理护理
做好解释工作，以消除患者紧张恐惧心里。由于大多数患者对于PTCA与冠状动脉内支架置入技术一无所知，加上疾病本身的折磨，患者内心焦虑恐惧。此时，我们应该根据患者的不同情况向患者讲解手术过程，指导患者密切配合医生进行手术。术中可能有局部疼痛，导管经过上肢处有轻微不适，及时告知医生以便及时给药，减轻疼痛及不适，消除由于精神紧张而引起桡动脉痉挛。
桡动脉技术的开展已证明它能减少传统的股动脉穿刺后的出血及术后不适，术前由主管护士向患者介绍本科开展此类手术的大概情况，并重点介绍典型病例，根据患者不同年龄、职业、文化程度等特点有针对性的运用鼓励、安慰、祝愿的语言与患者谈心，鼓励患者树立信心，以最佳心理状态接受治疗。
3 术前护理
3.1 常规备皮，抗生素与碘过敏试验，于左上肢或左下肢建立经脉通路。
3.2 测血压，检查桡动脉、股动脉以及足背动脉的搏动情况。
3.3 完成各项常规化验检查如：心电图、彩色多普勒超声、血常规、心肌酶、APTT等，同时还应配合医生做Allen试验，同时按压尺、桡动脉，嘱病人连续伸屈五指至掌面苍白时松开尺侧，如10秒内掌面颜色恢复正常，提示尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗。
3.4 术前4小时应禁食水，进导管室前排空大小便。
3.5 术前30min肌注安定与苯海拉明。
4 术中护理
4.1 生命体征的监测
密切注意患者面色、神态、呼吸、血压以及周围循环的情况，倾听患者的主诉，了解患者的感受与不适，及时发现问题，及时处理问题。
4.2 心电监测
密切观察患者的心电监测有无改变，作好记录，多数患者可因冠状动脉内注射造影剂，出现窦性心动过缓或间有窦性停搏，这多与造影剂停留冠状动脉内有关，如果发现异常应及时通知医生做好抢救准备。
4.3 观察造影剂反应
虽然术前已做碘过敏试验，但术中仍要注意观察患者有无造影剂反应，例如：眩晕、头痛、恶心、呕吐、皮肤发痒、荨麻疹、面部红潮、眼睑口唇红肿、呼吸困难等。
4.4 术中监测压力
主动脉压力波形改变应及时通知术者。
5 术后护理
5.1 持续严密的心电监护
PTCA及支架术后患者，特别是在术后的24小时以内，容易发生各种类型的心律失常，如：频发的早搏、室速、室颤、房室传导阻塞等，这都是术后致死的重要因素。另外，患者的心电监测还可能出现S-T、T的改变，患者心绞痛复发，这预示血栓形成或冠脉急性再闭塞，所以持续严密的心电监护可以预防和早期发现术后并发症。本组中有11例患者出现了各种不同程度的心律失常，2例患者出现了冠脉急性再闭塞，但都因护士及时发现心电监护的改变并通知医生而使患者病情得到控制和纠正。
5.2 持续严密的血压监测
PTCA及支架术后易发生低血压，其主要原因是：1.冠状动脉残余阻塞或再阻塞，2.腹膜后出血，3.血容量不足，4.扩血管药物的作用，5迷走神经反射性低血压(尤其在拔出血管鞘时)，6.心包填塞，7.穿刺部位内出血，8.术中疼痛，紧张，术前禁食等也可以引起血压的下降，所以PTCA及支架术后应严密观察血压变化，血压检测的时间应设在30分钟-1小时左右，如发现低血压症状，应及时通知医生，并协助医生查明原因给予患者相应的处理。本组中有1例患者是因拔出血管鞘时迷走神经反射性低血压，还有1例患者是因为情绪过度紧张引起，经过相应的治疗，患者全部好转。
5.3 抗凝剂治疗期间的护理
为了防止术后血栓形成而导致的血管栓塞，再发心肌梗塞等并发症，PTCA及支架术后的患者需要常规性给予肝素抗凝治疗。但肝素过量会引起出血并发症，所以，应加强抗凝治疗时的护理。1.用药期间注意APTT的检测，并根据检验回报结果来调整肝素的用量。2.注意观察穿刺部位有无活动性血肿的形成，皮肤或输液穿刺部位淤斑，牙龈出血等低凝状态的表现。3. 观察有无尿液颜色、大便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变，尽早发现可能的出血并发症，早期采取有效的治疗措施。本组中有1例患者出现牙龈出血，停药后好转。
5.4 急性血管闭塞的护理
急性血管闭塞是最严重最常见的并发症，多发生在术中或者术后短时间内，也可发生在术后24小时或更长，故患者回病房后应严密观察。1.心绞痛症状和心电图表现：若术后出现心绞痛应即刻记录心电图，并与以往心电图进行比较，及时发现异常变化，同时予以止痛、镇静治疗。2.血压变化：急性血管闭塞常可引起严重低血压，若发现血压下降要及时查明原因。3.周围血管栓塞的表现：血栓脱落造成的周围血管栓塞常会出现神志及瞳孔变化(脑梗塞)或不明原因的相关部位剧烈疼痛。一旦出现血压下降，心绞痛复发或心电图ST段改变等急性血管闭塞表现，应立即给予抗凝，溶栓乃至急诊手术治疗。, 百拇医药(文薏)
【关键词】经皮冠状动脉腔内成形术 冠状动脉内支架置入术 桡动脉 护理
中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)3-201-03
冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病[1]。
当1977年Gruentzig在人体上首次进行了经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，从此开创了冠脉介入治疗的新领域。
经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，是用以扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心功能的一种非外科的手术方法，是冠状动脉介入治疗的最基本手段。
冠状动脉内支架置入术是将不锈钢或合金材料制成的支架置入病变的冠状动脉内，支撑起管壁，以保持管腔内血流通畅。是在PTCA基础上发展而来的，目的是为了防止和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄[2]
2010年5月至11月期间我对46例经桡动脉冠状动脉内支架置入术的患者进行观察、护理并将其记录分析，发现系统的护理对患者的健康有着极其重要的意义，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组共46例患者，男32例，女14例，年龄40-76岁，平均年龄为48岁。其中心肌梗塞28例，冠心病18例。
介入治疗方法：患者右上肢自然平伸外展30°左右，选桡骨茎突近端稍上方桡动脉搏动最强处为穿刺点，按Seldinger穿刺法动脉穿刺成功，冠状造影导管选用5F多功能造影管4.0，常规投照体位进行左冠和右冠造影[3]。
手术结束后，可立即拔出輎管，輎管拔出后有血液涌出时，再在穿刺点上方轻轻压迫止血3-5分钟，然后止血器压迫止血4-6小时，患者可徒步回病房。
2 心理护理
做好解释工作，以消除患者紧张恐惧心里。由于大多数患者对于PTCA与冠状动脉内支架置入技术一无所知，加上疾病本身的折磨，患者内心焦虑恐惧。此时，我们应该根据患者的不同情况向患者讲解手术过程，指导患者密切配合医生进行手术。术中可能有局部疼痛，导管经过上肢处有轻微不适，及时告知医生以便及时给药，减轻疼痛及不适，消除由于精神紧张而引起桡动脉痉挛。
桡动脉技术的开展已证明它能减少传统的股动脉穿刺后的出血及术后不适，术前由主管护士向患者介绍本科开展此类手术的大概情况，并重点介绍典型病例，根据患者不同年龄、职业、文化程度等特点有针对性的运用鼓励、安慰、祝愿的语言与患者谈心，鼓励患者树立信心，以最佳心理状态接受治疗。
3 术前护理
3.1 常规备皮，抗生素与碘过敏试验，于左上肢或左下肢建立经脉通路。
3.2 测血压，检查桡动脉、股动脉以及足背动脉的搏动情况。
3.3 完成各项常规化验检查如：心电图、彩色多普勒超声、血常规、心肌酶、APTT等，同时还应配合医生做Allen试验，同时按压尺、桡动脉，嘱病人连续伸屈五指至掌面苍白时松开尺侧，如10秒内掌面颜色恢复正常，提示尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗。
3.4 术前4小时应禁食水，进导管室前排空大小便。
3.5 术前30min肌注安定与苯海拉明。
4 术中护理
4.1 生命体征的监测
密切注意患者面色、神态、呼吸、血压以及周围循环的情况，倾听患者的主诉，了解患者的感受与不适，及时发现问题，及时处理问题。
4.2 心电监测
密切观察患者的心电监测有无改变，作好记录，多数患者可因冠状动脉内注射造影剂，出现窦性心动过缓或间有窦性停搏，这多与造影剂停留冠状动脉内有关，如果发现异常应及时通知医生做好抢救准备。
4.3 观察造影剂反应
虽然术前已做碘过敏试验，但术中仍要注意观察患者有无造影剂反应，例如：眩晕、头痛、恶心、呕吐、皮肤发痒、荨麻疹、面部红潮、眼睑口唇红肿、呼吸困难等。
4.4 术中监测压力
主动脉压力波形改变应及时通知术者。
5 术后护理
5.1 持续严密的心电监护
PTCA及支架术后患者，特别是在术后的24小时以内，容易发生各种类型的心律失常，如：频发的早搏、室速、室颤、房室传导阻塞等，这都是术后致死的重要因素。另外，患者的心电监测还可能出现S-T、T的改变，患者心绞痛复发，这预示血栓形成或冠脉急性再闭塞，所以持续严密的心电监护可以预防和早期发现术后并发症。本组中有11例患者出现了各种不同程度的心律失常，2例患者出现了冠脉急性再闭塞，但都因护士及时发现心电监护的改变并通知医生而使患者病情得到控制和纠正。
5.2 持续严密的血压监测
PTCA及支架术后易发生低血压，其主要原因是：1.冠状动脉残余阻塞或再阻塞，2.腹膜后出血，3.血容量不足，4.扩血管药物的作用，5迷走神经反射性低血压(尤其在拔出血管鞘时)，6.心包填塞，7.穿刺部位内出血，8.术中疼痛，紧张，术前禁食等也可以引起血压的下降，所以PTCA及支架术后应严密观察血压变化，血压检测的时间应设在30分钟-1小时左右，如发现低血压症状，应及时通知医生，并协助医生查明原因给予患者相应的处理。本组中有1例患者是因拔出血管鞘时迷走神经反射性低血压，还有1例患者是因为情绪过度紧张引起，经过相应的治疗，患者全部好转。
5.3 抗凝剂治疗期间的护理
为了防止术后血栓形成而导致的血管栓塞，再发心肌梗塞等并发症，PTCA及支架术后的患者需要常规性给予肝素抗凝治疗。但肝素过量会引起出血并发症，所以，应加强抗凝治疗时的护理。1.用药期间注意APTT的检测，并根据检验回报结果来调整肝素的用量。2.注意观察穿刺部位有无活动性血肿的形成，皮肤或输液穿刺部位淤斑，牙龈出血等低凝状态的表现。3. 观察有无尿液颜色、大便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变，尽早发现可能的出血并发症，早期采取有效的治疗措施。本组中有1例患者出现牙龈出血，停药后好转。
5.4 急性血管闭塞的护理
急性血管闭塞是最严重最常见的并发症，多发生在术中或者术后短时间内，也可发生在术后24小时或更长，故患者回病房后应严密观察。1.心绞痛症状和心电图表现：若术后出现心绞痛应即刻记录心电图，并与以往心电图进行比较，及时发现异常变化，同时予以止痛、镇静治疗。2.血压变化：急性血管闭塞常可引起严重低血压，若发现血压下降要及时查明原因。3.周围血管栓塞的表现：血栓脱落造成的周围血管栓塞常会出现神志及瞳孔变化(脑梗塞)或不明原因的相关部位剧烈疼痛。一旦出现血压下降，心绞痛复发或心电图ST段改变等急性血管闭塞表现，应立即给予抗凝，溶栓乃至急诊手术治疗。, 百拇医药(文薏)