社区糖尿病的控制
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糖尿病是全球主要公共卫生问题之一。近年来，随着经济发展的加速，人们生活水平的提高，劳动强度的减轻及社会的老龄化，无论是发达国家或是发展中国家，糖尿病的发病率正在逐年增加。糖尿病继心血管疾病、恶性肿瘤之后已成为第三位严重的主要的慢性疾病。据世界卫生组织(WHO)有关资料表明，初步估计我国糖尿病患者已超过二千万人。
在2010年初，我分院对所管辖社区人口数20588人，年龄在30岁以上居民进行糖尿病普查，结果表明患病率为2.5-3%，其中还有无症状的糖尿病人未被发现，而已确诊的患者约有50%血糖控制不理想，很多患者糖尿病知识缺乏，而高血压和非胰岛素依赖型糖尿病合并存在有相当普遍，这些严重影响了患者的遵医行为，加上糖尿病治疗的复杂性，使患者很难持之以恒遵守，不是及时检测血糖，就是不及时服药，进而影响了病情的控制。久之将会导致严重慢性病的发生，继而致残、致死。据统计糖尿病患者的缺血性心、脑疾患病率比非糖尿病人高三倍，下肢坏疽高5-7倍，肾功能不全高17倍，双目失明高25倍。糖尿病不仅给人类的健康与生命带来严重危害，同时也造成社会经济巨大的负担。
做为一名社区医生，笔者通过多年的临床调查与实践，认为社区糖尿病的控制要从5个方面入手：
1 糖尿病教育
对病人和家属进行教育是糖尿病首要基本的治疗措施之一，糖尿病是可预防可治疗的疾病，又是终身病。对糖尿病易感人群有计划有针对性通过改变和减少不利的环境、行为因素，采取非药物或药物干预措施，防止和纠正肥胖，避免高脂肪高热量饮食，避免或减少对糖代谢不利的药物;加强体育锻炼及适当的体力活动，认真控制高血压、高血脂、戒烟、健康饮酒、注意劳逸结合、饮食合理等，最大限度减少糖尿病的发生和发展。
2 饮食疗法
饮食疗法是基础治疗，应严格长期执行。糖尿病患者应控制一天摄入的总热量。
2.1 制定一天所需的总热量
2.1.1 用简单公式算出理想体重。
理想体重(Kg)=身高(Cm)-105
2.1.2 根据不同工作性质，理想体重算出每天所需的总热量。
成人休息状态给予20~25 kcal/kg；轻体力劳动25~30 kcal/kg；中体力劳动30~35 kcal/kg。儿童、孕妇、消瘦、伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减。
2.2 碳水化合物含量 占饮食总热量的50%~60%，折合粮食为250~400g(5-8两)，一克碳水化合物产生4 kcal热量，忌食用蔗糖及其制品。
2.3 蛋白质和脂肪的比例：饮食中蛋白质含量占总热量15~20%。以成人每天每公斤理想体重0.8~1.2g，伴有糖尿病、肾病而血尿素氮升高者，应限制在0.6克，脂肪约占总热量的25~30%。
2.4 三餐热量分配为：1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。
举例：患者身高170cm、体重66kg、轻体力劳动者。
标准体重=170-105=65 kg
每日所需总热量=标准体重 ×轻体力劳动者每公斤一天所需热量=65kg×25kcal(按轻体力劳动最低热卡计算) =1625 kcal
热量分配：
碳水化合物：1625 kcal× 60%=975 kcal，975÷4=243g
脂肪：1625 kcal ×25%=406 kcal,406÷9=45.11g
蛋白质：1625kcal ×15%=244 kcal，244÷4=61g
3 体育锻炼
运动可增强机体胰岛素的敏感性，有助于在一定程度上降低血糖、血脂、增强体质。
3.1 锻炼在餐后一小时为好，饭前锻炼易造成低血糖。
3.2 锻炼要根据年龄、性别、体力情况、病情轻重及有关并发症等不同条件，进行适当运动，长期坚持。
3.3 随时携带少量食品、如糖块、饼干，一旦出现低血糖可吃少许。
4 药物治疗
4.1 口服降糖药
4.1.1 磺脲类：适用2型糖尿病，在饮食治疗和体育锻炼后血糖控制不达标者，尤其是非肥胖者首先；用胰岛素治疗同时也可用磺脲类药物。
禁忌：不适用1型糖尿病患者，2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、大手术、妊娠期、伴有肝功能不全者。
药物种类：
格列苯脲(优降糖)每片2.5mg，最大剂量15mg/d，作用持久，但易发生低血糖。
格列吡嗪(美吡达)每片5mg，最大剂量30mg/d，作用较强，快而短。
格列齐特(达美康)每片80mg，最大剂量320mg/d，有报道可减轻微血管并发症。
格列喹酮(糖适平)每片30mg，最大剂量180mg/d，作用平和，是轻度糖尿病、肾病患者及老年糖尿病患者的首选药物。
此类药物均在餐前半小时口服。
4.1.2 双胍类：适用于单纯饮食治疗不能很好控制血糖的2型糖尿病，肥胖者首选；用磺脲类药物治疗，疗效不满意者加以此类药物。禁忌：同磺脲类药物。
药物种类：降糖灵(苯乙双胍))每片25mg，最大剂量150mg/d，易发生乳酸性酸中毒的不良反应；二甲双胍类：盐酸二甲双胍，)每片250mg，最大剂量1500mg/d；
格华止，每片500~850mg；最大剂量1500~2000 mg/d。
此类药物均在进餐中或餐后服用，肾功能不全、血肌酐>120umol/L(1.4mg/dl)者慎用。
4.1.3 a糖酐酶抑制剂：适用于餐后高血糖患者。
药物种类：拜糖平，每片50mg，最大剂量300mg/d，随进餐第一口嚼服；倍欣，每片0.2mg，最大剂量1.2mg/d，餐前服用。
4.2 胰岛素治疗：适用于1型糖尿病；2型糖尿病，口服降糖药效果不良；糖尿病急性并发症；合并重症感染；大手术前后；伴有较重糖尿病慢性并发症；糖尿病妊娠期或妊娠糖尿病患者。
制剂类型：
4.2.1 动物胰岛素(猪、牛)见表1。
4.2.2 人胰岛素：在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，分短效、中效、预混(30%短效、70%中效或50%短效、50%中效两种)。
4.2.3 2型糖尿病在社区一般主张每日胰岛素总量2/3为短效，1/3为中效或长效，剂量分配以早餐前注射2/3全日量、晚餐前注射1/3全日量为宜。
4.2.4 1型糖尿病强化治疗的几个治疗方案：
早餐前NPH+RI，晚餐前BI，睡前NPH；
早餐前RI，午餐前RI，晚餐前RI，睡前NPH；
早餐前RI+PZI，午餐前RI，晚餐前RI+PZI。
注意事项：主要预防低血糖反应。主要表现症状为饥饿感、无力、出冷汗、心慌、甚至可出现精神症状 ......
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