国产封堵器介入治疗小儿房间隔缺损39例
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【摘要】目的 评价国产封堵器治疗房间隔缺损(ASD)疗效。方法 ASD在透视和经胸超声心动图(TTE)监视下，经导管置入国产封堵器封堵ASD，术后3天、1个月、3个月及6个月TTE、X线胸片及心电图(ECG)检查。结果 术后即刻显示房间隔缺损闭合，术后随访，残余分流3个月内消失，无并发症发生。结论 国产封堵器治疗ASD是安全有效的，操作简便，成功率高。
【关键词】国产封堵器 介入治疗 房间隔缺损
中图分类号：R725.4文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)3-116-02
ASD是小儿时期常见的先天性心脏病，以往开胸手术是唯一治疗方法。近年来随着心脏介入治疗的不断发展、范围的不断拓宽，ASD的介入治疗在临床上已得到广泛开展，并取得很好的治疗效果，因其具有创伤小、住院时间短、减轻患者痛苦等优点，易被广大患儿家属所接受。我院2007年10月15日至2009年4月22日应用国产封堵器介入治疗小儿ASD39例，现总结如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组共ASD患儿39例，其中男16例，女23例，年龄1岁4月～11岁(年龄分布见表1)，体重9.5～24kg，住院时间3～11天，平均住院时间5天。
表1 39例ASD患儿年龄分布
1.2 治疗方法
ASD封堵方法参照中华儿科杂志编辑委员会制定的《先天性心脏病经导管介入治疗指南》[1]及戴儒平、高伟编写的《先天性心脏病与瓣膜病介入治疗》[2]。选用深圳先健ASD封堵器及输送系统，封堵器左房侧伞盘较腰径大7mm。术后1、3、6月常规随诊(复查TTE、X线胸片及ECG)。
2结果
术中TTE发现多发ASD患儿2例，根据多发ASD中最大缺损的直径和边缘情况选择封堵器，其中1例封堵后即刻TTE示封堵器边缘见线样残余分流；单一ASD患儿测量ASD直径5～31mm，其中直径≥30mm的较大ASD患儿3例，1例前缘径不足4mm，其余2例前缘径及下腔静脉缘径均不足4mm，选择封堵器8～33mm，封堵后即刻TTE示7例(包括3例较大ASD患儿)见少量残余分流。术后随访残余分流3个月内均消失，未出现并发症(封堵器脱落、影响瓣膜功能、心律失常、心内膜炎、栓塞等)。
3讨论
先天性心脏病主张早期治疗以纠正异常血流动力学状态。传统方法为外科开胸手术修补，近年来随着先心病介入治疗器材的不断研制和开发，尤其是国产器材的问世，极大地推动了先心病介入治疗的发展[3]。介入治疗以其操作较简便、成功率高、疗效可靠、并发症少、康复快等优点为该类患者提供了一种全新的治疗途径[4]。
介入治疗先天性心脏病首先应严格掌握适应证，如果适应证掌握不严，容易出现封堵器脱落、残余漏、瓣膜返流、感染性心内膜炎等并发症。ASD封堵的适应证参照中华儿科杂志编辑委员会制定的《先天性心脏病经导管介入治疗指南》[1]及戴儒平、高伟编写的《先天性心脏病与瓣膜病介入治疗》[2]。
本组行ASD封堵治疗的患儿年龄不足3岁的12例，占30.8%，其中不足2岁的6例，占15.4%，最小年龄为1岁4月，体重9.2kg，虽未达到先心病介入治疗指南要求，但患儿ASD大(TTE示14mm)、反复肺炎、心包积液、心功能不全表现明显、体重不增，封堵治疗后患儿一般情况好、呼吸道感染明显减少、心包积液吸收、心功能不全表现改善、体重增加。我们的体会是ASD大的小婴儿往往有反复或持续的严重呼吸道感染，手术时间难以掌握，有时一味等待则可能失去手术的机会，我们根据具体临床情况实施手术：肺部炎症明显好转，仅有干罗音或局部湿罗音，气道分泌物稀少，无严重的喘憋；胸片无大片肺炎和肺不张；血常规基本正常，血培养排出败血症；体温<38℃；心力衰竭基本控制，尿量增多，四肢温暖，进食增多，哭闹减少，睡眠好转；无酸碱失调和电解质紊乱等。对于年龄小、体重轻的患儿，ASD封堵手术的实施同时要考虑患儿血管是否能承受，对于本患儿，我们选用16mm封堵器及10F输送系统，手术安全，无血管损伤。我们认为，适应证的选择标准是相对的，应根据患者的具体情况、术者技术熟练程度、器械的改进适当放宽。
本组中多发ASD患儿2例，均为一个大缺损合并一个或多个小缺损，小缺损距离大缺损近(2-5mm)，属大缺损边缘的一部分，我们选择合适的封堵器封堵大缺损，由于封堵器“腰部”略大于缺损，将缺损边缘的组织挤压，小缺损随之缩小甚至闭合，加之封堵器左房侧伞盘较“腰部”大7mm，能部分或全部覆盖小缺损。其中1例封堵后虽有线样分流，但随着封堵器内皮化和封堵器周围结缔组织增收，分流于3个月内消失。当然，对于多发ASD，如果多个ASD相距较远，则可能需要植入多个封堵器。
本组封堵直径≥30mm的较大ASD患儿3例，1例前缘径不足4mm，其余2例前缘径及下腔静脉缘径均不足4mm，封堵后虽有少量残余分流，但3个月内均消失。成功封堵小儿较大ASD与许多因素有关，比如：①ASD的大小、形态：术前TTE应多切面连续扫描检查,了解每一个切面ASD的大小，寻找ASD最大径。如果ASD呈椭圆型成功可能性大，呈类圆形成功可能性小。②ASD边缘状况：小儿大ASD常伴有边缘不足，本组3例较大ASD缺损边缘不足，其中1例前缘径不足，另2例前缘径及下腔静脉缘径均不足。单纯前缘径不足不是介入治疗的禁忌证，但如同时并发下腔静脉侧无缘释放封堵器则必然脱落，下腔静脉侧有不足的边缘即使其部分无缘但所占角度较小(小于30度)，如选择封堵器合适亦可成功封堵。③封堵器：大封堵器要有足够的硬度和良好的回弹性，否则封堵器亦会脱落，同时封堵器应容易通过输送长鞘管回收自如，同时选择封堵器时亦要考虑ASD边缘状况，如ASD边缘不足，则要相应选择稍大封堵器。④术者经验：小儿大ASD常边缘不足，同时大封堵器左房伞盘直径亦常大于左房横径，术者在释放封堵器时左房伞与房间隔易垂直位置，很容易自缺损脱入右房，需要术者用特殊手法如“肺静脉”法等完成，术者要有足够的ASD封堵经验。封堵成功后必须作牵拉试验，由于封堵后20～30min右心房就可回缩，此时有可能ASD相应稍变小、封堵器固定更牢靠，一般在封堵治疗后20～30min再牵拉。另外TTE在检查下腔静脉侧缘时有一定的盲区，需要特别切面才可显示，这亦要求超声医生有足够的经验。
总之，我们认为，只要严格掌握适应证，术中仔细操作，术后谨慎处理，应用国产封堵器介入封堵小儿ASD疗效是安全可靠 ......
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