低位直肠癌中Parks手术应用体会
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【摘要】目的 探讨Parks手术在低位直肠癌术中的保肛作用的合理性。方法 回顾分析自2001年7月至2007年6月共76例低位直肠癌手术病人的临床资料(Miles手术58例，Parks手术18例)。结果 全组手术进程顺利，术后并发吻合口漏1例，肿瘤术后局部复发4例(Miles手术3例，Parks手术1例)，3年存活率为89.6%，5年存活率为66.7%，Parks术后肛门功能优良率为91.2%，。结论 Parks手术在低位直肠癌治疗是合理，安全，有效的。
【关键词】低位直肠癌 Parks手术
中图分类号：R657.1文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)4-123-02
1 临床资料
1.1 回顾性分析2001年7月至2007年6月间在作者医院诊治的76例低位直肠癌根治术两组病人采用独立样本，t检验一般资料比较差异无统计学意义。(表一)
1.2 Miles手术已是经典术式，本文不加叙述。Parks手术步骤要点：(1)腹组操作步骤与Miles手术相同，但必须充分游离直肠周围达肛提平面，直肠全系膜切除，后、侧方淋巴清扫，侧方淋巴结是指汇集到髂内动脉根部的淋巴结群[1]。(2)先估计好预定作吻合结肠长度，用于吻合的结肠不能过短，否则吻合有张力易发生吻合口漏。如果过短可充分游离降结肠和脾曲，同时注意保留远端结肠Drum-mond边缘动脉弓，确保吻合口血供。(3)会阴组充分扩肛约4指后将结肠近端拉至直处，勿扭转肠管，从肛门先行结肠浆肌层与直肠断端肌肉固定缝合4~6针，然后行全层缝合直肠切端与结肠远端，边距5mm，针距4mm。(4)骶前放置引流管，从肛门一侧引出，引流管侧孔应位于最低位[2]。(5)横结肠造瘘。
2 结果 全部病例得到根治性切除，无手术死亡病例，无吻合口漏及吻合口狭窄，手术近期肛门失禁排便次数增多8例，3-9个月随访肛门功能逐渐恢复。全部病例随访，随访结果见表2
两组中诸内容相比，差别皆无统计学意义(P>0.05)
3 讨论
我国目前直肠癌的发病率仍较高，而低位直肠癌占2/3-3/4，Miles手术已是公认的治疗低位直肠癌的经典术式。但近年来国内外学者通过对大量直肠癌标本的组织学检查及随访结果研究.以及对直肠解剖、生理和病理学认识的不断提高，发现低位直肠癌向下侵润超过Zcm<2%。且在肿瘤控制，成活率与术后复发方面，保肛手术与Miles手术基本相同[3]。Parks于1982年提出了经腹直肠癌切除，经肛门结肠肛管吻合的术式，实践证实该手术在不影响直肠癌长期疗效前提下，可弥补双吻合器在低位直肠癌保肛手术中技术上的不足，术后肛门功能保留状况又优于传统的Bancon术和Turnbull术等[4]。改善术后生存质量的保肛手术，必须在保证根治肿瘤的原则下采用。其次，直肠肿瘤的部位不应成为能否保肛的惟一标准，还应考虑肿瘤的分化程度及浸润范围等。 病例选择，合理的选择病例至关重要，其中包括癌肿的大体类型、浸润程度、组织病理类型、周围的淋巴结转移及患者本身的因素等。(1)a.患者的年龄，年龄越大组织愈合能力越差，易发生吻合口漏。患者的营养状况，营养状况差，消瘦，低蛋白血症，均可影响吻合口的愈合。b.重要脏器的功能情况。c.其它疾病情况如高血压病、糖尿病。d.对于肥胖、骨盆狭窄的病员，术中无法直视下准确的暴露手术野，无法充分的清扫淋巴结，不能达到根治目的者，也不适合Parks手术。(2)肿瘤自身的情况：a.肿瘤大体分型(肿块型四周浸润少预后较好，溃疡型及浸润型易向周围浸润术后易局部复发。b.病理类型及分化程度，分化程度越高术后复发几率越低。c.Dukes分期选择A-B期较合适，C、D期均有可能向四周浸润术后局部复发率高。手术适应症：随着对直肠解剖生理学和直肠癌病理生物学行为的深人研究，使我们认识到对部分低位直肠癌患者行保肛是可行的，保肛应首先考虑根治性，并严格掌握手术适应症。(1)癌症下缘距肛缘>或=5cm，基底未固定，肿块占肠壁周径2/4以下。(2)Dukes分期属A-B期，不超过C1期，肿瘤高-中分化。(3)直肠周围软组织无浸润。(4)切除癌症下3cm左右正常直肠后直肠环必须完整。Parks手术的应用原则上应在保证切净局部病灶和区域淋巴结的前提下，按切除肿瘤远侧2-3cm正常肠管后，如盆底肌上残留长度不足2cm或虽长于2cm但又无条件或无法使用双吻合器即可采用本手术。如按上述要求在切除肿瘤远侧2cm肛管后盆底肌或肛管直肠环遭到破坏则不宜应用该术式。经过合理病例的选择及严格掌握手术适应症 ，临床证实可有效的减少局部复发。对于并发症的处理及肛门功能的恢复笔者认为要注意以下，该手术后最严重的并发症为吻合口漏和由此造成的盆腔感染，发生率为13.7%，预防上述并发症的关键在于术中必须保证近端结肠有足够的长度和吻合处良好的血运，为此常需游离降结肠和结肠脾曲。根据作者的经验，当近侧结肠的下端下拉超过耻骨联合5-8cm时方能使吻合口无张力。剔除残余直肠粘膜时应避免损伤其深面的肛门内括约肌，该肌为非随意肌，主司肛门张力，以保证睡眠状态下肛门保持闭合，粪便不外溢。应坚持作临时性结肠造口，术中常规结肠造口既可减轻患者术后便频的痛苦，又可预防吻合口漏。正常的排便及控便有赖于三个基本条件:①肛门正常的括约功能;②完整的排便反射功能;③粪便的储存功能。从生理功能而言，“新直肠”不具备原直肠储存粪便的功能，它同肛门之间协调合作关系尚未建立，加之术中对提肛肌和肛门括约肌可能有不同程度损伤，使正常的排便和控便功能难以立即完善，病人在术后的很长一段时间(至少半年)内有便急、便频及便不尽等所谓的“前切除术后综合征’。
从肛肠测压的结果也证明，此类病人的肛管静息压、“新直肠”最大耐受量及其顺应性均低于正常人。而其中直肠最大耐受量和直肠顺应性与排便次数呈反比的关系。随着术后“新直肠”的逐渐代偿性扩张，便频等症状将会有所改善，一般需6-12个月。为了在术后尽早地建立满意的排便和控便功能，结肠成形术和结肠储袋技术[5]被推荐应用于低位前切除术中。结肠储袋技术可以帮助此类病人在术后尽快(约2个月)恢复正常的排便和控便功能。总之，针对低位直肠癌术式的选择我们应该综合多方面因素，保留肛门的Parks手术得到重视，多年临床实践证实该手术不影响直肠癌长期疗效，Parks手术是安全、合理、有效的术式。
参考文献
[1]高桥孝(日)原著，韩方海主译 ......
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