应用双水平气道正压通气治疗急性左心衰的护理干预
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【摘要】 目的 总结应用双水平气道正压通气(BiPAP)期间的监测与护理方法，提高应用成功率和病人存活率。方法 使用中严密监测呼吸及循环、血气指标，总结护理工作。结果 BiPAP能迅速改善氧合、降低呼吸频率和呼吸困难的程度,而在降低气管插管比率、住院时间、死亡率方面存在优势。结论 采用BiPAP机械通气可有助于改善急性肺水肿。在常规抗心衰治疗同时，及早合理应用无创BiPAP能够有效缓解症状，提高抢救成功率。
【关键词】双水平气道正压通气 急性左心衰 护理
中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)4-208-02
急性左心衰发生突然，病情危重，如不及时采取有效的救治措施，常危及患者生命，处理得当可提高患者生存率[1]。由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合症，缺氧和极度呼吸困难是急性左心衰最致命的威胁，必须迅速有效控制使之缓解。一般氧疗往往不能迅速提高氧分压。而双水平气道正压通气(以下均示为BiPAP)可模拟呼气末正压(PEEP)、间隙正压通气(IPPV)和压力支持通气(PSV)等方式，减轻急性左心衰患者的前负荷、改善氧合、减少自主呼吸做功，从而有效缓解症状，提高抢救成功率。
1 临床资料 自2009年1月-2011年1月使用BiPAP治疗急性左心衰232例，平均年龄在60±15岁。男184例，女性48例，使用BiPAP治疗后仅有4例气管插管，余病人SaO2 、PaO2明显升高，呼吸困难得到改善。
2 护理
2.1通气前准备
2.1.1 心理护理 急性左心衰时明显气促，常张口呼吸，烦躁，使用BiPAP开始通气时患者常感觉憋气，有强烈地压迫不适感，往往不愿意接受。因此，使用前要向患者及家属解释清楚BiPAP呼吸机的作用，性能及使用目的，如何配合等，并将治疗的重要性告诉患者，消除患者的顾虑，提供舒适的护理，力求患者配合。
2.1.2 患者与仪器的准备 可依据患者的舒适需求取半卧位或头部抬高30-45°，使头、颈、肩在同一平面上， 头略向后仰，保持气道通畅，避免呼吸道受压，影响气流通过，降低疗效。准备好加热湿化器、管道、呼出阀、合适的鼻罩或面罩，固定头带。
2.1.3 配戴面罩 开始通气时患者往往感觉憋气，因此，给病人上机治疗时不要马上固定面罩。先用手提着面罩对着病人吹气，然后逐渐减少面罩与面部的空间，让病人有一个适应的过程，固定于头上，固定头带的松紧度适宜，面罩无明显漏气。一般选用鼻罩，对于配合不佳或张口呼吸的病人可选用鼻面罩。
2.2 辅助呼吸
2.2.1 监测观察指标 应在治疗后30分钟、1小时、治疗后2小时和停止使用BiPAP治疗后1小时分别对病人各项监测指标进行观察评估。
2.2.2 压力的设置 BiPAP通气中应根据血氧饱和度和血气分析情况从低到高调整压力参数，因压力过高可导致胸膜腔内压增高明显，阻碍静脉回流，使血压下降，加重心功能不全。一些研究者从较低吸气压力(8—10cmH2O)开始，然后根据患者的耐受程度逐渐增加。还有一些研究者从较高吸气压力(20cmH2O)开始，如患者难以耐受则适当调低压力。前一种方法优先考虑患者的舒适度，使患者最大限度的耐受治疗，提高人机依从性，而后一种方法优先考虑患者通气的改善，尽快缓解症状[2]。目前认为两种方法治疗成功率差不多。关键问题在于使用BiPAP过程中使血氧饱和度迅速上升到生理水平，并维持稳定的血流动力学水平。
2.2.3 气道管理 气道的湿化：呼吸机辅助通气后，气道自身湿化作用明显降低[3]。使用BiPAP呼吸机通气时需配备加热湿化器，湿化器内加无菌蒸馏水，调节湿化水温在37℃，及时添加湿化水，以充分湿化气道。促进排痰：呼吸道通畅是改善患者氧合状况的关键措施，急性左心衰患者气道内分泌物增多，应鼓励病人尽量咳嗽咳痰，必要时护士给予吸除呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅。
2.3 并发症护理
2.3.1 面部皮肤缺血、坏死鼻罩或鼻面罩长时间压迫面部皮肤可引起局部缺血、坏死。表现为鼻梁部、口周、额部等部位发红、发绀、水泡形成其至破损[4]。预防措施：在鼻罩或鼻面罩上附加一个保护装置，为一质地较软的硅胶垫，同时用两层敷料垫于鼻梁部、额部，头带松紧度合适；交替应用鼻罩、口鼻罩，避免鼻梁部、额部长时间受压。必要时局部涂软膏以减少摩擦。使用BiPAP期间应保持口鼻腔的清洁，用棉签清洁鼻腔，口腔护理3次/天，必要时选用合适的漱口液，可有效预防肺部感染。
2.3.2 一过性低氧血症暂停通气的间歇期间或进食时未给予BiPAP支持呼吸，可引起一过性低氧血症，表现为面色发绀，SPO2 下降，呼吸、心率加快等。预防的措施为通气间歇期间最好用高浓度面罩吸氧，至少5L/min，进食时暂时改为鼻导管吸氧。病重期间，暂停通气时间不能过长，每次小于5 min，一旦SPO2在90%以下，呼吸、心率加快，立即给予BiPAP通气。
2.3.3 腹胀 在通气治疗中，少数患者出现腹胀，多因通气期间患者张口呼吸，吞入大量气体至胃肠道所致。表现为腹胀不适，腹部膨隆，叩诊呈鼓音。预防的方法是上机期间嘱患者紧闭双唇，用鼻呼吸或缩唇呼吸，避免张口呼吸，防止吞入大量气体。因此，意识不清的患者不能使用BiPAP。轻度腹胀的患者无需特殊处理，通气结束后症状很快缓解。重度腹胀患者应维持空腹，并胃肠减压，保持患者半卧位，可减少腹胀等并发症。
2.3.4 气体泄漏因BiPAP广泛经由面罩使用，以压力方式提供通气辅助。虽然通常能够良好密合，但是面罩和患者面部之间还是会经常出现泄漏。必须注意面罩大小是否合适，鼻罩必须与脸面紧贴不漏气，头带的固定有无松脱，氧气管道有无扭曲，脱落，及湿化瓶内湿化液的情况，观察机器运转是否良好，严密监测BiPAP的各项参数及病人的血氧饱和度，患者的呼吸是否与呼吸机同步，并保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
3 小结
急性左心衰经常规措施(面罩吸氧、利尿剂、硝酸酯类药物及其他支持)治疗，常不能及时有效控制病情，采用BiPAP机械通气可有助于改善急性肺水肿。在常规抗心衰治疗同时，及早合理应用无创BiPAP能够有效缓解症状，提高抢救成功率[5]。综上所述,BiPAP应用于有稳定的呼吸驱动力、适当潮气量、意识清楚、有自主呼吸的急性左心衰患者，有以下优点：可迅速缓解症状，提高抢救成功率；不需建立人工气道(如插管或气管切开)避免相关并发症，节约了医疗支出；保持患者正常咳嗽、吞咽、进食及语言功能。
附图：
BiPAP组与常规吸氧对照组治疗后比较P<0.05(图1)
参考文献
[1] 王玲洁,张凤如.急性心力衰竭的治疗现状[J].国际心血管病杂志.2010 ......
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