彩色多普勒超声对乳腺良恶性肿块的分析
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【摘要】目的 探讨乳腺良恶性肿块的彩色多普勒超声鉴别诊断价值。方法 采用二维超声、CDFI超声成像技术对150例乳腺肿块进行超声检查，分析病变的形态、边缘、内部回声、包膜、纵横比，有无钙化灶、血流信号分布等情况，并与术后病理结果对比。结果 病理诊断良性肿瘤128例，恶性肿瘤22例。其中恶性肿块内部及周边见丰富彩色血流信号显示，穿通血管和分支血管居多，且内部可见大量散在钙化或簇样钙化，而良性肿块内彩色血流信号及穿通血管较少，仅有3例肿块内部可见钙化。结论 二维超声结合CDFI检查在乳腺良恶性肿块鉴别诊断中有很好的临床应用价值。
【关键词】二维超声 彩色多普勒超声 乳腺肿块 良恶性
中图分类号：R445.14 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)4-383-02
目的： 女性乳腺癌近年发病率较高，且发病年龄提前，早期发现并及时治疗能延长寿命。彩色多普勒超声诊断简便、直观、无创伤性且重复性好，能及时发现乳腺肿块并协助判断其良恶性，为临床治疗提供帮助。本文应用高频二维声像图及彩色多普勒血流特征，比较乳腺良恶性肿块之差异，以提高诊断符合率。
1 资料与方法 本组150乳腺肿块病例来自我院门诊、住院患者及体检者，全部进行彩色多普勒超声检查，并经我院及外院手术病理证实，均为女性，年龄17-70岁。应用仪器为Medeson-8000彩超多普勒诊断仪，探头工作频率为7-10MHz。患者取仰卧位，采用直接接触法检查。二维超声(2D)观察肿块的大小、形态、边界、包膜、内部回声、后方回声变化，注意病灶内有无钙化及腋窝有无淋巴结肿大，计算肿块前后径与宽径之比。彩色多普勒血流显像(CDFI)观察肿块内部及周边血流分布、形态、数量情况，采用Alder半定量血流分析法对肿块内部血流进行分级，0级：病灶内无血流；Ⅰ级：少量血流，星点状血流或1条血管；Ⅱ级：中量血流，2～3条血管；Ⅲ级：血流丰富，可见4条以上血管向病灶内延伸，交织成网。并调节CDFI保持对血流的最大敏感性，寻找血流最丰富的切面获取频谱，测量收缩期峰值(PSV)和阻力指数(RI)，取三次均值。
2 结果
2.1 病理结果 本组150例乳腺肿块中良性肿块128例，其中增生性结节86例，乳腺纤维瘤23例，乳腺囊肿6例，乳腺脓肿4例，乳腺结核2例，乳头状瘤6例，脂肪坏死1例。 恶性肿块22例，其中浸润性导管癌12例，单纯癌4例，髓样癌2例，黏液癌1例，原位癌2例，硬癌1例。
1 .乳腺肿块二维声像图特征：见表：
本组病例中增生性病变居多，病理分类为乳腺小叶增生、乳腺囊性增生、乳腺纤维腺病。主要表现为周期性的乳房胀痛、刺痛，伴有局限性或弥漫性结节，增厚，常伴压痛，乳腺囊性增生超声表现为多发囊肿，囊肿与实性低回声小肿块并存，或实性低回声小肿块多见。局限性乳腺纤维腺病表现为实性低回声小肿块。乳腺纤维腺瘤多见于青年女性，患者常无自觉症状，肿块是唯一的体征，超声表现为常为圆形或椭圆形，边缘规则，由于良性肿块缓慢生长对四周组织压迫，有完整的包膜回声及侧缘声影，内部回声均匀或不均匀，后方回声无明显衰减，病程较长者或瘤体较大者则内部回声不均匀。乳头状瘤多位于乳晕区域，表现为导管扩张伴管内实质性回声，后方回声无明显衰减，病程较长者或瘤体较大者则内部回声不均匀。乳腺导管内乳头瘤：形态规则，边界清楚，导管扩张，常扭曲，壁较为柔软、平滑，腔内见实质性等回声结节，后方未见衰减声影。大于20mm的乳腺恶性肿块多表现为形态不规则，边缘不光滑，肿块周边呈蟹足状或分叶状改变，内部回声不均匀，当内部液化时，可见液性暗区，部分癌肿中心钙化时，可见强回声光斑或光团，后方回声衰减，在病理上癌组织浸润及周围纤维组织反应性增生，从而声像图上肿块侧缘有不规则的强回声晕。部分小于10mm的恶性肿块，形态常常较规则，定性有一定困难。
2.2 乳腺肿块血流情况 由于乳腺恶性肿块有肿瘤血管生长因子刺激肿瘤组织产生新生的毛细血管，从肿块四面嵌入内部，并随肿块的生长不断更新血管分布，增加血管数量，且血管形态各异，管腔普遍增大，血管密集，散在分布于癌灶的内部及周边间质中，良性肿块的微血管形态较单一，管腔细窄，呈条索状或细管状，内部血管稀少。Alder半定量各等级血流中，良、恶性肿块所占比例不同。随着等级增加，恶性比例逐渐上升。良性肿块以0级或Ⅰ级为主，恶性肿块以Ⅱ级或Ⅲ级为主，两者间有显著差异，因此乳腺恶性肿块内部及周边的血流信号较强，多能探及中等至丰富血流信号;而良性肿块内部及周边多数未能探及血流信号，仅少数探及星点状血流。肿块良、恶性与肿块大小无明显关系，而与肿块内血流及峰速有关，血流越丰富，峰速越高，恶性可能性越大。
此外，乳腺纤维瘤病程较长，增生的结缔组织致密，有时还可见钙化灶，或体积较大呈分叶状时，声像图上表现为形态不规则，内部回声不均，后方有声衰减。部分乳腺癌肿块较小时，未向四周浸润或癌肿以膨胀性生长为主，内部组织结构较均匀一致。无纤维化液化坏死时，声像图上表现为边界清，形态规整，后方无明显衰减。二者间声像图表现出部分交叉，易误诊。同时，由于乳腺恶性肿块血管的走行方向不同彩色超声仪的分辨率高低不尽相同，且彩色血流特征本身在乳腺良恶性肿块中存在重叠现象，因而，彩色多普勒的血流信号未能全部显示，本文有4例未显示，这与大部分的乳腺纤维腺瘤血流相似。
3 讨论
随着彩超仪器的分辨率日益提高，应用高频超声可以清晰显示肿块的大小、形态、边界及内部回声，并清晰显示内部血流情况。本组病例中良、恶性肿块的声像图特征有明显差异。由于癌细胞呈几何式快速分裂，不规则浸润及其周围组织反应性增生，形成恶性肿块形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，后方回声衰减，前缘及侧缘有不规则强回声晕，构成乳腺恶性肿块典型声像图。微小钙化即砂粒样钙化，后方无声影，被认为是乳腺恶性肿块的特征，因恶性肿瘤影响局部钙、磷代谢而形成，其发现率较低，一旦发现提示恶性的可能性极大。
由于恶性肿瘤能通过释放血管生成因子刺激血管无控制性生长，这些新生血管数目多，壁薄，缺乏肌层，形成紊乱动静脉交通的特点，所以恶性肿块内血流丰富，与良性肿块存在明显差异。但较小的乳腺恶性肿块可能因新生血管较少，管径较细，以及仪器的敏感性所限，导致血流难以显示，而较大的纤维腺瘤也可以出现丰富的血流信号，所以在观察血流时，更要注意血管的分布特征，特别注意有无穿入性血管存在。在观察穿入性血管时，最好使用CDE，因其以能量方式显示彩色血流，不受血流速度、角度的影响，能生动、完整地显示肿块的血管走行情况。乳腺良恶性肿块内血流多普勒频谱也存在较大差异：良性肿块血流频谱表现为收缩期上升及下降速度均缓慢，峰值流速低，舒张期血流较丰富；恶性肿块血流频谱常表现为收缩期峰值前移，升降波陡直，舒张期起始波在收缩期下降波中点以下，以及舒张末期无血流或舒张末期反向血流频谱。以PSV>20cm/s，RI>0.70作为鉴别指标，有助于良恶性肿块的区分。
彩超诊断乳腺良恶性肿块也有局限性，受多种因素影响，如仪器的分辨率、检查者的技术水平、患者的年龄、症状及临床触诊情况等 ......
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