微创治疗幕上硬膜外血肿临床研究
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【摘要】目的 通过对98例硬膜外血肿患者的治疗,探讨采用钻孔引流治疗硬膜外血肿的手术适应、手术方法及临床疗效。方法 对我院2007年至2009年8月收住的98例硬膜外血肿患者通过CT检查定位，在血肿最厚处钻孔清除大部分或部分血肿，放置引流管，注入尿激酶，行血肿引流治疗。结果 全部病人术后前五天每日复查头颅CT，血肿占位效应改善，有一例血肿扩大，改行开颅手术治疗。余病例均临床治愈出院。结论 与传统开颅手术比，该方法(1)创伤小，局麻下即可进行；(2)节约手术费用；(3)预后无明显差别。
【关键词】微创治疗 硬膜外血肿
中图分类号：R651.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)4-051-02
硬膜外血肿系头颅外伤常见病，多发病，好发于幕上半球凸面，以额颞部和顶部最多，可发于任何年龄阶段，多见于青壮年，男性及有线性骨折病人，仅占外伤性颅内血肿30%[5]，CT问世以前诊断主要依靠头颅X线平片以及临床表现及体征来推断，我院自2000年引进CT以来，诊断率明显提高，定位准确，以往治疗采用开颅血肿清除术，创伤大，成本高，我们于2007年立项，对我科收治硬膜外血肿病人进行钻孔引流方法进行治疗，探讨该方法治疗的适应症，手术方法及临床效果，得出结论：
1 资料与方法：
1.1 研究对象
本组研究对象为我科自2007年至2009年收治的98例硬膜外血肿患者，其中男性70例，女性28例，年龄12—60岁，平均36岁。受伤类型：车辆伤37例，高处坠落伤11例，重物砸伤13例，小煤窑井下煤块砸伤25例，矿车挤伤2例。
1.2 手术方法
按头颅CT标出血肿中心线为钻孔点，额部血肿为不影响容貌可由两侧发际内作孤形切口，将头皮与骨膜推向前侧，使钻孔点移向切口前内侧，尽可能位于血肿中心，手术在1%利多卡因局麻下进行，头皮切口长约4cm，行颅骨钻孔，可见硬膜外血肿，扩大骨窗至2cm。以神经剥离子配合吸引器清除大部分血肿，与脑膜粘连紧密的血块不必强行剥离，清除血肿量以达到减压目的，有活动性出血可电凝止血，无异常后，于血肿腔内放置带侧孔的直径3mm一次性导尿管或16号T型管后缝合头皮，固定引流管，由引流管内注入尿激酶5万u或2万u，加生理盐水2ml，夹管2小时后开放，8小时后可重复给药，每日2次，记录引流量，分别于术后1.2.3.4.5天复查头颅 CT，根据血肿引流情况拔管，期间严密观察患者神志、瞳孔变化。
2 结果
2.1 血肿为20ml—50ml组61例，有一例术后第一天复查头颅CT血肿扩大改行开颅。余60例病人术后第1.2.3.4.5天复查头颅CT，血肿24小时清除11例，48小时清除18例，3天清除20例，4天清除出10例，5天清除1例。血肿>50ml组，37例全部治愈，术后血肿24小时清除3例，48小时清除8例，3天清除10例，4天清除出11例，5天清除5例。
表一 出血量20—50ml与>50ml与比较
经统计学处理：x2 =110.311 P<0.005 有显著性差异。
2.2 一次性导尿管例引流组47例，有一例血肿扩大，改行开颅血肿清除。余46例病人术后第1.2.3.4.5天复查头颅CT，血肿24小时清除5例，48小时清除11例，3天清除15例，4天清除出11例，5天清除4例。T型管引流组51例全部治愈，分别于术后第1.2.3.4.5天复查头颅CT，血肿24小时清除9例，48小时清除15例，3天清除14例，4天清除11例，5天清除2例。
表二 使用一次性导尿管与T型管比较
经统计学处理：x2 =99.208 P<0.005 有显著性差异。
2.3 尿激酶2万u组55例，全部治愈。分别于术后第1.2.3.4.5天复查头颅CT，血肿24小时清除4例，48小时清除11例，3天清除20例，4天清除出16例，5天清除4例。尿激酶5万u组42例，有一例血肿血肿扩大。改行开颅血肿清除术，余49例病人术后第1.2.3.4.5天复查头颅CT，血肿24小时清除10例，48小时清除15例，3天清除10例，4天清除5例，5天清除2例。
表三 使用2万u尿激酶与5万u尿激酶比较
经统计学处理：X2 =108.411 P<0.005 有显著性差异。
3 讨论
急性硬膜外血肿是颅脑损伤中较为常见的一种损伤。发生于硬膜外腔内，颅骨和硬脑膜之间，多发于幕上额颞顶部与枕部，仅占多发性颅内血肿30%[1]。发生原因为颅骨骨折损伤脑膜中动脉出血引起者约占3/4，其次为骨折部位板障静脉，导静脉出血及静脉窦损伤引起硬膜外血肿，多为伤后3天内出血形成[2]。传统的治疗方法为：幕上血肿<30ml可保守治疗自行吸收，>30ml以上，脑室、脑池明显受压，中线结构移位>1cm的血肿行骨瓣开颅清除血肿[3]，该治疗方法疗效可靠，但存在着很多缺点，比如手术创伤大，住院时间长，医疗费用高，易出现并发症。部分病人术中因颅骨骨折等多种因素造成颅骨不能回放，需二次进行颅骨骨折修补等缺点。
我们对98例硬膜外血肿病人采用该法治疗的临床研究，通过总结分析统计认为，钻孔引流治疗硬膜外血肿的适应症为：(1)血肿位于颞后顶枕或额前部，出血源于骨折处，硬膜剥离或板障静脉者；(2)意识清醒或嗜睡，瞳孔对光反射正常，无脑疝表现者；(3)单纯硬膜外血肿，中线结构移位小于1cm，无需去骨瓣减压者。
总之，通过对98例硬膜外血肿采用该法治疗研究，我们认为该法于传统的骨瓣或骨窗开颅术相比，该法具有诸多优点：①创伤小，局麻下进行，无需输血，恢复快[4]，并发症减少，住院时间缩短，住院费用降低。②如有粉碎性骨折而无凹陷者可避免开颅后骨瓣还纳困难。③不影响容貌。尤其是额部者，我们采用两侧发际内切口，将头皮与骨膜推向前内侧，钻孔点随之移向前内侧以使之尽量接近血肿中心。④头颅CT显示有低密度成分表明血肿部分为液态 ......
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