缺血性结肠炎的临床及内镜研究
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缺血性结肠炎(ischemic colitis,IC)是因结肠壁血流灌注减少或中断，致使肠壁发生急性或慢性缺血性损害，而导致一系列的临床症状，主要表现为腹痛、便血和腹泻，多见于中老年人[1-2]。本病的及时诊断是治疗的关键。现总结我院及南昌大学第二附属医院33例缺血性肠炎病例的内镜及病理特点，旨在探讨其在缺血性结肠炎上的诊断价值，提高诊断率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性总结分析我院及南昌大学第二附属医院2003年7月至2009年2月经临床、肠镜、病理组织学诊断为IC的患者共33例，其中男13例，女20例；男女之比为1:1.5；年龄46-78岁，平均年龄61.7岁，60岁以上29例，占87.9%。
1.2 方法
33例患者均于发病后72小时内进行电子肠镜检查，以及黏膜活检病理检查，并根据病变部位、范围特点进行分型分期。
2 结果
2.1 临床表现及体征
本组33例患者中，主要症状为腹痛31例(93.9%)、便血27例(81.8%)、其次为腹泻12例(36.4%)；其他症状有恶心呕吐9例(27.3%)和发热3例(9.1%)。33例患者中有31例表现为腹部压痛，占93.9%，其中6例(18.2%)伴有反跳痛，但均无明显腹肌紧张。
2.2 基础疾病或诱因
33例患者中，30例(90.9%)存在下列疾病或诱因中的一项或几项，见附表。3例无明显诱因。
附表30例患者发病相关因素
2.3 辅助检查
血常规：6例(18.1%)患者的白细胞升高；大便常规：33例患者均粪便潜血阳性，29例(87.9%)大便中检测到红细胞，18例(54.5%)大便白细胞记数超过3个/HP。
2.4 病变部位
32例患者内镜检查达回盲部，1例进镜至结肠肝曲可见病变浸润肠管全周，致肠腔明显狭窄，内镜无法通过，行黏膜活检后退镜。内镜下所见病变的累及部位，见附表。
附表 内镜下缺血性结肠炎病变的累及部位
2.5 内镜表现
内镜下病变肠管呈节段性分布，与正常肠管黏膜界限清楚。病变黏膜表现为不同程度的充血、水肿、血管网不清或消失33例；散在糜烂23例，占72.7%，黏膜有散在出血点、红斑或浅表糜烂、不规则溃疡形成；明显溃疡形成17例，占51.5%，溃疡多呈纵形或匍形浅溃疡，其位置及走行方向与结肠带相一致，溃疡之间无正常黏膜；严重水肿者可见黏膜增厚，呈暗红色、结节状，肠壁黏膜及黏膜下层弥漫性增厚，致肠腔狭窄，可见5例，占15.2%。
2.6 病理特点
本组33例患者均行组织活检，病理检查均显示黏膜充血水肿、糜烂。黏膜表面变性、坏死、脱落；黏膜下层因高度水肿出血而显著增厚，有肉芽组织和瘢痕组织形成；血管内有血栓形成，炎细胞浸润等。部分病例可见巨噬细胞内有含铁血黄素沉着。
3 讨论
缺血性结肠炎是由于结肠某一段供血不足而引起的病变，于1963年首先由Boley提出[3]，多发于中老年人。临床上50岁以上，特别是有高血压病、糖尿病、脑血管疾病及长期便秘者，突然出现间歇性腹痛、便血、腹泻等症状，应高度怀疑缺血性结肠炎[4]。由于本病的症状和体征缺乏特异性，给本病的诊断带来一定困难造成较高的误诊率。从我院近6年对缺血性肠炎的研究情况来看，随着电子肠镜的普及和对缺血性肠炎认识的提高，内镜检出患者有所增加。
缺血性结肠炎的病变部位以左侧结肠为最多，常以脾曲为中心，右侧结肠及直肠少见[5]。内镜下病变呈节段性分布，与正常肠段之间有明显的界限。在发病的不同时间检查，以及缺血程度的差异，肠镜下表现有所不同[6]。结肠缺血性损害可分为3类：暂时的可逆型，惯常侵犯黏膜或黏膜下；慢性型，不只伤害黏膜和黏膜下，还侵及环肌；急性暴发型，进行性破坏肠壁各层，可产生严重后果。在最轻型损害中，黏膜苍白、水肿、伴散在充血和点状溃疡，常表示为缺血的早期，治疗后几周内结肠黏膜可恢复正常。中度缺血可见黏膜或黏膜下呈蓝黑色表示黏膜坏死或黏膜下出血，损害可深达肌层，需几周至几个月才可愈后。一般这种慢性损害导致某一区域节段性结肠黏膜萎缩、变薄和散在的肉芽组织；部分病例可见病变肠腔狭窄，黏膜常呈瘢痕性，肠段扩张性极差[7]。在最严重的损害中肠壁全层梗死，常导致结肠穿孔和病员死亡。本组病例由于肠镜检查都于72小时内进行，大多数处于缺血早期，肠黏膜多为轻型损害，呈见不同程度的充血水肿、出血、糜烂，仅5例可见肠腔狭窄，无结肠穿孔病例。
活检对缺血性结肠炎病因诊断帮助不大，若活检发现有纤维血栓形成和含铁血黄素沉着可以追认诊断。缺血早期作结肠活检可见正常隐窝结构、粘液和表面上皮细胞的丢失，以及固有层中有轻度至中度的炎性细胞浸润。固有层中毛细血管内有血栓或纤维素，黏膜下常水肿。缺血性狭窄肠腔黏膜活组织检查时不但固有层而且黏膜下和环层均纤维化。
总之，对有腹痛、便血等临床症状且伴有缺血性结肠炎相关基础疾病及诱因的中老年患者，应争取在72小时内完成大肠镜检查及黏膜活检，这是早期诊断缺血性结肠炎的关键。
参考文献
[1]项平,保志军,徐富星,等.缺血性结肠炎的内镜及临床特点[J].中华消化杂志,2002,22(6):347-349.
[2]Bradbury MS,Kavanagh PV,Bechtold RE,et al.Mesenteric venous thrombosis:diagnosis and noninvasive imaging. Radiographics,2002,22:527-541.
[3]Boley SJ,Schwartz S,Lash J,et al ......
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