探讨剖宫产术后使用PCA泵拔除尿管时间
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剖宫产术后使用PCA泵进行镇痛的方法已广泛用于临床，PCA泵，其优点能够以恒速药物注入硬膜外腔形成稳定的药物浓度，达到持续镇痛的目的。但在缓解术后产妇疼痛的同时，导致了留置尿管时间的延长，使大多数产妇出现了尿潴留现象，并且增加产妇泌尿系感染的机会。所以，目前主张拔除尿管时间要与停用阵痛泵同步或较迟[1]。为探讨剖宫术后使用PCA泵留置尿管拔除的最佳时间，我们对198例产妇进行了临床观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选自鞍山妇儿医院2008年11月~2009年4月剖宫产术后使用PCA泵的198例产妇，在PCA泵使用过程中，PCA泵管道衔接好，无脱落及渗漏现象。产妇健康状况良好， 无妊高症，无心、肝、肾、脑等重要脏器疾患。孕周为37~42周，年龄22~39。术前血尿常规化验回报结果正常范围，均为连续硬膜外麻醉下子宫下段横切口剖宫产术，术后常规补液、抗生素静脉点滴。实行母婴同室，母婴喂养，常规会阴冲洗2次/d。
1.2 方法 根据实验性研究中随机分组的特点，按机遇原则，将198例产妇随机分为A、B、C3组，每组66例，其中A组按照剖宫产术后常规留置尿管24h拔除；B组于术后36h拔除尿管；C组于术后48h停用PCA泵时拔除尿管。术前均采用16号双腔气囊导尿管[2]按常规造作留置尿管，同时做好解释安慰工作。术后尿管均持续开放，拔除尿管后用1:5000高锰酸钾液清洗会阴部，指导并督促产妇多饮水于拔尿管后3~5h自解小便。剖宫产术毕与硬膜外导管中连接一次性镇痛泵，PCA为北京科联升华应用技术研究所研制的SHI1-100-2型镇痛泵，量为100ml,以2ml/h的速度持续输入，持续阵痛时间为48h。(1)PCA泵内药物配制。吗啡8mg+氟哌啶5mg+0.75%布比卡因20ml，加生理盐水至100ml。参数：预负荷为0.008%吗啡+0.15%布比卡因10ml.(2)拔除尿管后观察排尿情况及尿潴留情况。在拔除尿管后，由专职护士负责督促产妇多饮水，在拔尿管后3~5h协助其下床排尿，如果产妇不能自解小便，诉有便意感，病检查膀胱充盈，经诱导排尿无效，须重新留置尿管至停用PCA泵为尿潴留；如果在拔除尿管后3~5h产妇能自行排尿且无尿潴留为自行排尿成功。
2 结果
2.1各组拔除尿管后的排尿情况，见表1.
表1 3组产妇拔除尿管后排尿情况 例
2.2统计学处理 A、B、C3组产妇拔除尿管后排尿情况的可比性，经小x2检验，A组与B组比较x2值=20.57，ρ<0.01；A组与C组比较x2值=28.45，ρ<0.01；B组与C组比较x2值=1.16，ρ>0.05。
3 讨论
PCA泵内的药物吗啡属于阿片类镇痛药，它直接作用于阿片受体或通过释放内源性阿片样多肽而发挥镇痛作用[3]。硬膜外注入阿片类的副作用主要由药物在脑脊液和血液中共同引起的，常见不良反应主要有4项：瘙痒、恶心呕吐、尿潴留和呼吸抑制。其中尿潴留发生率0~80%[4]，与吗啡有抑制受植物神经控制的膀胱逼尿肌功能而引起排尿困难有关[5]，同时吗啡在发挥镇痛的同时具有兴奋神经作用，易引起膀胱括约肌痉挛，造成尿潴留。针对这一副作用，为了避免拔管后产妇不能自行排尿的发生，若镇痛泵48h，则拔除尿管安排在镇痛结束之后。但本研究过分对照显示，A组产妇拔除尿管后尿潴留发生率高，B组与C组拔除尿管后尿潴留发生率低，A组与B组比较差异有非常显著性(p<0.05)，B组与C组比较差异无显著性(p>0.50)，说明在停用PCA泵之前12h,也就是术后36h产妇神经肌肉功能基本恢复。在使用PCA泵时首先是快速给予产妇一个基础镇痛量(负荷量),使其药物浓度迅速增高达到阵痛水平，然后连续进行输注，使体内药物维持在最低有效阵痛浓度，这样PCA泵在使用前段时间是负荷量+持续镇痛量，后期为维持镇痛量。这样势必造成PCA泵在使用前期相对药物浓度高，剖宫产术后常规24h拔除尿管后尿潴留发生率高，后中期 泵内药量渐次减少，对受植物神经控制的膀胱逼尿肌功能抑制作用减弱，膀胱功能逐渐恢复。
剖宫术术后产妇由于失血、失液及体力消耗等因素，产妇抵抗力降低，产后3内阴道恶露量多，恰是细菌良好的培养基，导尿管留置在尿道内不仅给细菌逆行感染带来机会，而且尿液不能直接冲洗尿道，尽量缩短尿管时间，对预防细菌逆行感染起到积极作用；另外，术后留置尿管及镇痛泵在产妇体内是一个不良异物刺激，大多数产妇心里负担加重，所以尽早拔除尿管，可提高产妇自我护理能力，淡化患者角色，从而稳定情绪，积极配合术后活动及母乳喂养指导，减少术后并发症的发生。术后镇痛泵的应用，解决了术后疼痛问题，对于尿潴留这一副作用，临床应尽可能缩短尿管留置时间，做到既能避免尿潴留的发生，又不延长尿管留置时间。通过研究观察，我们认为，在剖宫产术后36h拔出PCA泵较为适宜。
参 考 文 献
[1] 陈旭素.术后镇痛副作用的临床观察及护理 ......
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