246例子宫肌瘤患者的临床观察
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【摘要】目的 探讨子宫肌瘤的早期诊断与手术方式的选择。方法 对246例子宫肌瘤患者的发病年龄、临床表现、辅助检查、手术方式、病理检查结果、手术并发症等临床资料进行回顾性分析。结果246例病人术前均行B超检查，233例发现有子宫肌瘤，确诊率94.8%。11例漏诊，但均为妊娠合并子宫肌瘤，另有2例误诊为卵巢肿瘤。结论 子宫肌瘤患者有一部分无症状，定期体检是早期诊断的重要方法，手术方式应根据患者年龄、对生育的要求、肌瘤大小及部位决定。
【关键词】子宫肌瘤 手术方式 疗效观察
中图分类号：R737.33 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)5-126-02
子宫肌瘤是女性生殖器官肿瘤中最常见的一种良性肿瘤，来源于子宫平滑肌组织。好发于3O～50岁女性，近年来临床观察发现发病的年龄又有所提前。严重威胁着女性身心健康的常见病和多发病。临床保守治疗多不能根治原发病灶，治疗不当可能导致肌瘤增大、变性，延误最佳治疗时机，增加手术困难和患者的痛苦。为了探讨子宫肌瘤的早期诊断与手术方式的选择，现将246例经手术及病理证实的子宫肌瘤病例资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年1月至2009年12月在我院就诊诊断为子宫肌瘤并最后经手术治疗的子宫肌瘤患者246例，对这些患者的年龄、临床表现、辅助检查、手术方式、病理检查结果、手术并发症等临床资料进行回顾性分析。 246例患者年龄分布为23～59岁，平均年龄42.6岁，年龄在30岁以下5例，30～4O岁76例，41～5O岁140例，5O岁以上25例；有生育史225例，未育者21例；有临床症状者177例，主要表现为：月经改变143例，腹部包块56例，贫血67例，尿频或便秘等压迫症状者18例，腰骶部酸痛158例。而无临床症状只是在体检时发现者69例。其中肌壁间肌瘤为172例，浆膜下肌瘤为58例，黏膜下肌瘤为43例。肿瘤的个数不等，肿瘤直径1～10cm。
1.2 手术患者及时机的选择 所有患者均应进行术前常规项目的检查，确定有手术指证，并确定无重度贫血，无心脑肺严重并发症者能耐受手术者可选择手术治疗。手术尽量在月经干净后进行，避免在月经来潮前几天或月经期间施术，这样可以减少术中出血的机率。
1.3 手术方式的选择 粘膜下肌瘤患者采取宫腔镜下粘膜下子宫肌瘤电切术；壁间肌瘤及浆膜下肌瘤根据患者情况可采取腹腔镜手术或开腹手术；子宫无恶性病变可以保留子宫者则行子宫肌瘤剔除术；对于年纪较大多发肌瘤的患者，没有生育要求宫颈无病变的患者可行次全子宫切除术，若老年患者合并有子宫脱垂者可行全子宫切除术并同时可行阴道前后壁修补术。
2 结果
2.1 246例病人术前B超检查提示233例为子宫肌瘤，确诊率94.8%。11例漏诊，但均为妊娠合并子宫肌瘤，另有2例误诊为卵巢肿瘤。
2.2 246例患者手术方式选择：见表1。
表1 患者手术方式选择 (例)
3 讨论
随着现代医学影像技术的迅猛发展，子宫肌瘤的临床诊断将不再是一个难题。近年来，随着医疗水平的提高，微创技术不断深入人心，尽可能以最小的创伤达到治疗疾病的目的。这也恰好迎合了患者的需求，减轻了患者的痛苦。子宫肌瘤是女性生殖器官肿瘤中最常见的一种良性肿瘤，可以根据患者肌瘤的位置，年龄，有无生育要求，全身状况综合来选择最适合患者的手术方式。总体来讲，手术方式有：子宫肌瘤剔除术，次全子宫切除术，全子宫切除术。手术途径有：腹腔镜，宫腔镜，阴式手术和传统开腹手术。
3.1宫腔镜在子宫肌瘤中的应用
宫腔镜粘膜下子宫肌瘤电切术(TCRM)是粘膜下子宫肌瘤的首选治疗方法。粘膜下子宫肌瘤最常见的症状就是异常子宫出血或月经过多。而由于粘膜下子宫肌瘤导致的异常子宫出血是多数经内分泌治疗难以奏效，传统的治疗方法为子宫切除。随着现代妇女越来越追求提高生活质量和生命质量，保留器官的手术越来越受到患者和妇科医生的重视。因为粘膜下子宫肌瘤而丢失一个脏器无疑对于女性来说是一件很不幸的事情，尤其在21世纪提倡微创手术观念的今天，人们应该认识这种手术方式，并将其应用在实际工作中。TCRM术可保留子宫，电外科手术的一个更大的优点就是手术切除肿瘤的同时有止血的作用，术中可以控制出血。宫腔镜手术过程中常常为了安全而使用B超监护[1]，B超监护除对肌瘤的切割有导向作用，肌瘤较大时，电切环常进入肌核内进行切割，以致不了解术野的全貌，B超扫描可提供切割部位，所剩肌瘤大小，并能指导进刀方向。B超监护还有预防和提示子宫穿孔的作用。有很多文献表明TCRM手术月经改善率高，术后78%痛经减轻，82.95%贫血治愈，有严重内科合并症者术后全身情况明显改善，二次切除残留肌瘤难度不大。效果好，半数以上患者能于术后一月内恢复工作，有生育愿望者还可妊娠分娩，文献于有相同报道[2-5]。
3.2 腹腔镜子宫肌瘤剔除术的优缺点
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是近20年来在临床开展的一种新术式，与开腹手术相比它具有以下优点：对腹腔干扰小、手术创伤小、腹壁瘢痕小；术后恢复快，住院时问短。与开腹手术相比有明显优势，可以同样达到取出病变的同时保留器官及其功能的目的。随着腹腔镜手术器械的不断改进、缝合技术的提高，腹腔镜肌瘤剔除术正逐步成为部分经腹手术的替代手术方法。一般来讲，腹腔镜子宫肌瘤剔除术适用于：浆膜下或阔韧带子宫肌瘤，<5个中等大小(≤6cm)的肌壁间子宫肌瘤。对于曾经有腹部手术史的患者来说，可能会有腹腔粘连，会增加腹腔镜手术的困难，必要时需中转开腹，据文献报道，腹腔镜手术中转开腹率为1.8%～11.3%，严重并发症发生率为0～1.8%[6]。对有子宫恶性肿瘤征兆的患者实施腹腔镜手术时需要谨慎。任何一门技术并不是完美无缺的。它也有其局限性，如手术费用高、对器械依赖性强和对医师手术技术要求高。为了减少手术并发症，不把微创手术改为巨创手术，就应该术前需要仔细评估肌瘤的位置、大小，患者个人的状况，并根据医师的手术经验及患者的要求审慎选择手术路径。对于难以微创路径完成的子宫肌瘤剔除术内镜医师应该懂得中转开腹的时机。
总之，不论采取哪种手术方式，患者的安全应该是第一位的，否则微创手术就会变成巨创手术，应该在综合考虑患者疾病状况及医生的技术水平来决定临床决策。
参考文献
[1]夏恩兰, 段 华, 冯力民, 等. 宫腔镜手术B超与腹腔镜监护的应用体会. 中国内镜杂志, 1998,4:55～56.
[2]Romer T. Hysteroscopic myoma resection of submucous myomas with largely intramural components. Zentralbl Gynaekol, 1997,119:374～377.
[3]Vercellini P, Zaina B, Yaylayan L, et al. Hysterosclpic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern and fertility ......
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