甲亢合并糖尿病患者的血糖\血脂变化的临床分析
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【摘要】 目的 探讨研究甲亢合并糖尿病血糖水平，血脂水平变化的临床分析及临床诊治。方法 回顾我院2009年1月～2010年12月间收治的甲亢合并糖尿病26例患者的病历回顾分析及门诊随诊情况，比较患者血糖、血脂及甲状腺激素水平，了解其相关性，进行总结和分析。结果 糖尿病并甲亢者血糖水平以餐后血糖升高为主，血脂水平普遍下降。结论 甲亢与糖尿病并存患者血糖、血脂水平与甲状腺激素水平密切相关，治疗上应根据其变化调整方案。甲亢合并糖尿病在临床上并不少见，应加大对本病的认识和提高诊断率，以最大程度减少误诊或漏诊，对两种疾病症状相互影响时，更应积极完善检查，及早明确诊断。糖尿病和甲亢兼顾治疗，以提高临床疗效。
【关键词】甲亢 糖尿病 血糖水平 血脂水平
中图分类号：R581.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)5-135-02
甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指由多种原因引起的甲状腺激素分泌增多，作用于全身的组织器官，造成机体神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病总称[1]。临床上除了以代谢增高和多系统功能的兴奋性增高为主要表现外，甲亢病人可以出现空腹血糖增高，这有两种情况，第一种情况为甲亢本身引起糖代谢紊乱，引起糖尿病称甲亢继发糖尿病，另一种情况是甲亢合并糖尿病，甲亢与糖代谢紊乱之间存在密切关系，本文分析了48例甲亢合并糖尿病患者的血糖、血脂及甲状腺激素水平变化，了解其相关性，进行总结和分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2009年1月～2010年12月间住院的26例甲亢合并糖尿病患者，其中女16例，占61.5%，年龄23岁～70岁；男10例，占38.5%，年龄31岁～74岁。甲亢先发者13例，占50%，先发时间1年～20年，多以烦渴、多饮、乏力、肢体麻木就诊发现糖尿病人院；糖尿病先发者8例，占31%，先发时间1年～9年，多以消瘦明显、心悸就诊人院；同时发病者5例，占19%，多以消瘦、乏力、心悸就诊人院。反复多次住院者5例。1型糖尿病并甲亢者4例，此4例患者均因酮症酸中毒先后4次人院；2型糖尿病并甲亢者22例，其中1例因酮症酸中毒人院，1例因高渗昏迷人院，余多为乏力、消瘦、心悸为主诉人院。
1.2 诊断标准 甲亢诊断标准[1]：根据典型的症状、体征及放射免疫法测定总T3(正常值0.87～2.71mmo1/L)、总T4(正常值67.8～147.2 mmo1/L)、FT3(正常值3.67～10.7 pmo1/L)、FT4(正常值7.48～20.8pmol/L)、TSH(正常值0.34～5.6mIU/L)均异常，符合甲亢指标。甲亢合并糖尿病的诊断标准[2]：(1)甲亢患者血糖升高达到1999年WHO糖尿病诊断标准，糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或空腹血浆血糖>7.0 mmol/L或OGTr试验中2h血糖≥11.1mmol/ID；(2)甲亢患者血糖增高为胰岛素依赖性，甚至发生酮症酸中毒或高渗性昏迷；(3)甲亢控制后糖代谢紊乱明显改善或部分甲亢患者在甲状腺功能控制后血糖仍然升高，达到糖尿病的诊断标准。甲亢继发性糖尿病诊断标准：糖尿病与甲亢同时发病或在甲亢之后发病，甲亢控制后血糖恢复正常。
1.3 分组标准 按糖尿病分型分甲组：甲亢合并1型糖尿病组和乙组：甲亢合并2型糖尿病组。方法：比较并分析2组病例血糖、甲状腺激素水平及血脂水平。观察指标：实验室检查见下表(为首次入院检查结果)。
2 结果 从上述病例结果分析可以看到：(1)甲亢合并1型糖尿病者血糖水平较高，餐后血糖平均值为34.5mmol/L，而甲亢合并2型糖尿病者餐后血糖平均值为23.5mmol/L，两者比值1.5倍。甲状腺激素水平全面升高，TSH水平均下降，TG、TM水平明显升高，为甲亢合并2型糖尿病者3-4倍，水平均明显升高，血脂水平均下降。(2)甲亢合并2型糖尿病者餐后2h血糖升高明显，甲状腺激素水平部分升高，TSH水平均下降，TG、TM水平稍升高至1-2倍，水平均稍升高，血脂水平下降者占64%。(3)本文收集的5例(此5例患者均需胰岛素治疗糖尿病)多次住院患者中发现患者经治疗后随着甲状腺激素水平的下降，血脂水平逐步上升并超出正常水平；空腹血糖比餐后血糖控制理想，其中l例为2型糖尿病患者在血糖水平接近理想目标时，患者可以停用基础胰岛素，只用餐前剂量即可。(4)3例甲亢先发患者人院时并未发现糖尿病，入院后测空腹血糖正常甚至偏低，餐后2h血糖高至16.1～20mmol/L。3例患者予正规药物抗甲亢治疗的同时，单用α糖苷酶抑制剂控制血糖可达目标，门诊随诊两者控制水平均理想。
3 讨论
糖尿病和甲亢关系密切，均具明显家族聚集性，二者有共同的遗传免疫学基础[3]，由于遗传上的某些缺陷和易感性，以及免疫平衡受到破坏而导致自身免疫性疾病之间的重叠现象。加上两种疾病均可受到病毒、饮食、环境、情绪等影响，可能对两病并发起重要影响。本文4例l型糖尿病合并甲亢患者，均为甲亢先发，且患者TG、TM水平明显升高，也说明了这一点。
甲亢合并糖尿病的发病机制：(1)甲亢时高代谢使患者出现食欲亢进，易饥饿及甲亢时肠道己糖激酶和磷酸激酶活性增加，致使肠道葡萄糖吸收增加而使血糖升高。(2)甲亢时肝脏葡萄糖输出增加，可能与交感神经活性增强有关。甲状腺激素具有拮抗胰岛素的作用，尤其是甲亢时超生理量的甲状腺拮抗胰岛素的作用，致使肝脏输出葡萄糖增加肝糖原分解加强。另甲亢时肝脏对胰高糖素的反应性增加或高胰高糖素可引起肝脏葡萄糖输出增加。(3)甲亢时代谢亢进，使胰岛素降解加速，导致对胰岛素需要量相对增加。(4)甲状腺激素可增加儿茶酚胺的活性，可使胰岛素释放受到抑制，并使胰高血糖素受到刺激，升糖激素增加。(5)甲亢时胰岛素细胞功能损害。胰岛素前体水平升高，被认为是胰岛细胞功能受损的早期标志。Wu[2]与Bech[4]各自的研究中均发现甲亢病人胰岛素前体水平升高。(6)甲状腺功能亢进患者存在肝胰岛素抵抗和外周脂肪组织抵抗。本文收集的病例中可以看到有84.6%的患者血脂水平低于正常值，随着甲亢病情的控制，血脂水平逐渐升高。这是因为过高的甲状腺激素水平加速了机体脂质的合成和分解，使蛋白质、脂肪的降解作用大于合成，同时也使骨骼肌中脂蛋白脂酶的活性增加，血清TG的清除率增高[5]。因此，体内脂库储存相继减少，血清中各种脂类下降。虽然T或T4能促进肝组织摄取乙酸加速胆固醇的合成，但更明显的作用是增强胆固醇降解，故甲亢时胆固醇低于正常。但随着T3、T4水平降低，血脂亦升高，所以对于甲亢合并糖尿病患者要注意凋脂药的应用。
甲亢与糖尿病临床表现有很多相似的地方，二者并存容易因一种疾病的诊断而忽略另一疾病的存在，症状重叠，相互影响，甲亢合并糖尿病的诊断目前尚无明确标准，糖尿病分类中，其他特殊类型糖尿病的病因之一为内分泌病，其中之一为甲状腺功能亢进症。甲亢患者经正规治疗后，消瘦、乏力、食欲亢进等临床症状无好转甚至加重者均要及时检查血糖，对空腹血糖正常或轻度升高者，应做葡萄糖耐量试验以协助诊断糖尿病。对于控制不良的糖尿病患者或有体重明显减轻的老年性糖尿病患者及伴有高代谢征候群的糖尿病患者 ......
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