78例肺血栓栓塞症MRI检查的临床分析
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2 结果
67例栓子位于肺叶或叶以上肺动脉，11例栓子位于肺动脉分叉部(16.42%)；双侧肺动脉栓塞51例(76.12%)，左侧23例(34.33%)，左侧4例(0.06%)。按其MRI信号强度对栓子进行分型：A型为软栓子(富含水份)；B型为混合型栓子(栓子逐渐机化)；C型为硬栓子(纤维成分为主合并钙化)。溶栓后完全再通58例，不完全再通16例，未再通4例，溶栓后硬栓子疗效显著差与软栓子(P<0.005)。部分影像见下图：
图1图2
图1 MRI显示肺动脉高信号栓子 图2 显示溶栓后低密度栓子基本消失
图3 图4
图5
图5(患者男56岁)治疗前右下肺可见灌注缺损，右侧TIC图可见右下肺实质峰值信号减低，峰值时间延迟。
图6
图6可见图5患者治疗后右下肺灌注明显改善，右侧TIC图显示左下肺可见峰值信号减低，峰值时间略有延迟。
3 讨论
3.1 MRI检查可以充分显示新旧血栓的差异，可以分别显示通气和灌注，也可以进行静脉造影，避免了注射造影剂的缺点，适用于碘造影剂过敏的患者，无辐射、无创伤，操作安全，有三维动态增强磁共振肺血管成像技术(MRPA)，患者更易于接受，其对于中心、叶和段的肺动脉栓塞有很高的特异性和敏感性[5]。由于MRI空间分辨力低，故对亚段肺动脉的显示及小的肺梗死、肺实变显示远不及CT清晰，故应结合其他检查手段作出正确的诊断。
3.2 肺栓塞的栓子80%来源于下腔静脉系统，PTE可单发，但多发或双侧性的栓塞较常见，右肺和下叶血流较充沛，更容易出现栓塞，其成因可能是新鲜血栓在通过心腔或进入肺动脉后由于机械或纤溶作用，破碎成多个较小的血栓，或陈旧血栓反复脱落引起。本研究显示栓子多数位于肺叶或叶以上肺动脉，部分栓子位于肺动脉分叉部，双侧肺动脉栓塞占大多数(76.12%)。
3.3中心型肺动脉栓塞是指发生在肺段动脉以上的血栓(包括肺段动脉)，周围型肺动脉栓塞是指发生肺段动脉以下的血栓，有学者认为肺段动脉以下的血栓可造成假阳性[6]。其原因是：(1)肺泡含气与肺亚段动脉管腔内造影剂密度对比大，可形成伪影或容积效应，再加上肺亚段动脉以下管径较小，造成局限所谓充盈缺损征象；(2)血管痉挛、血液与近端造影剂混合不均或涡流形成假阳性；(3)呼吸伪影。MRI对栓子的形态结构分析有相当大的优势，本研究发现肺栓塞栓子的信号并不是完全一致的，以T2WI来说，长T2信号是有区别的，信号越低，表明栓子越陈旧，纤维成分越高，此时须区分脂质与水分的含量及排除血液涡流形成的高信号伪影；本研究对照溶栓效果及T2WI信号强度，发现急性PTE的栓子信号强度大于80，及时选择适当药物，溶栓效果好，而低于50的栓子溶栓效果不佳。主要是因为新鲜栓子含水量高，故T2WI信号高，而血栓机化含水量低故T2WI信号低。因此MRI能在一定程度上能分析栓子的脂质、纤维成分含量及水分含量，具有潜在的识别新旧血栓的能力，从而对药物的选择及确定溶栓方案提供依据。
3.4 增强磁共振肺动脉造影(CE-MRPA)通过显示肺动脉截断征象及肺动脉腔内充盈缺损等情况，提供栓塞发生的具体部位、范围及肺动脉栓塞的直接征象，肺动脉段以上的血栓分支还能显示其狭窄的程度，但对于远端的周围型肺动脉栓塞的血管显示，现有影像学检查手段仍力不能及。通过本次研究知道增强磁共振肺灌注扫描能够充分显示肺栓塞的低灌注区和灌注缺损区征象，显示肺动脉段一级栓塞的灌注缺损；时间-信号曲线显示肺动脉栓塞区域对比剂无灌注高峰期，信号强度的变化率减低；信号曲线波动幅度小；这些参数对肺栓塞区域的肺动脉血流变化情况可进行量化分析，给临床诊断提供更明确的依据。
3.5增强MRI闭气超高速扫描序列已成熟，行肺动脉期采像，PTE呈现充盈缺损，血栓成中等信号强度，目前CE-MRPA诊断肺栓塞的可行性已经得到了证实，并对段及段以下肺动脉栓塞显示有较高的研究价值[7]；MRPP具有较高的时间分辨率和空间分辨率，在以多体位、多角度、三维显示肺血管成像的同时，可以对肺实质灌注充盈至排空的过程进行动态观察，同时可以半定量的对肺血流做分析，又能识别新旧血栓，清晰显示栓子的形态结构，对内科溶栓治疗效果进行预判，为肺血管疾病的诊断与研究提供了新的方法，可作为除CT之外的另一选择。
参考文献
[1]TorbickiA，van beck EJ，CharbomierB，et a1.Guidelines on diagno8is and man-agement of acute pulmonary embolism.EurHeart J.2009，21(16)：1301-1336.
[2] 贾卫滨，张春秀.中国肺动脉栓塞误诊近四年文献分析[J].中华心血管病杂志，2006，34(3)：277-280.
[3] 李永忠，李坤成，赵希刚，赵虹，MRI对肺动脉栓塞血液动力学评价的初步研究[J]，中华放射学杂志，2004，44，38(1)：1158-1159
[4] 陈广，马大庆，贺文，等.多层螺旋cT肺动脉栓塞直接征象与溶栓效果的对照.中华放射学杂志，2004，38：1069-1071.
[5]Oudkerk M ......
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