急性重症胰腺炎致死并发症的观察及护理
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【摘要】目的 探讨急性重症胰腺炎的致死并发症的发生情况，总结护理经验。方法 回顾性分析本院2007年2月—2010年10月本院收治急性重症胰腺炎患者60例临床资料，分析其并发症发生及护理情况。结果 本组60例患者，痊愈38例，好转13例，死亡9例，发生致死并发症28例，并发症发生率为46.7%，其中急性呼吸窘迫综合症的发生率最高，为18.3%，与其他并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，并发症中多器官功能障碍综合征和急性肾功能衰竭致死率较高，与其他并发症比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 急性重症胰腺炎并发症复杂而严重，治疗中应严密观察患者病情，有针对性的对并发症进行及时干预及护理，提高患者治愈率。
【关键词】急性重症胰腺炎 并发症 护理干预
中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)5-165-02
急性胰重症胰腺炎多由暴饮暴食或 胆道 疾病导致胰酶激活，消化胰腺及其周围组织所引起的 急性炎症 ，主要表现为胰腺呈炎性水肿、出血及坏死，好发于中年男性；临床表现为突然发作的上腹部剧烈疼痛并可出现休克，患者病死率较高，临床应根据患者情况进行及时治疗与严密护理[1-2]。本文笔者分析本院近三年收治的急性重症胰腺炎患者的资料，总结其并发症的护理方法，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2007年2月—2010年10月收治急性重症胰腺炎60例，诊断符合中华外科分会胰腺病学组制订的诊断标准[2]，其中男42例，女18例，年龄32—56岁，平均43.5岁，患者入院时均表现为上腹部持续剧烈疼痛，腹肌紧张伴发热。
1.2 治疗方法
本组患者8例行外科手术治疗，剖腹清除坏死组织，放置引流，其中6例胆源性胰腺炎患者，开腹解除胆道梗阻，清除结石，通畅引流。52例患者行保守治疗，镇痛解痉，禁食，补充体液，防止休克，胃肠减压，早期给予抗生素防止感染。
1.3 统计学方法
采用SPSS13.0 统计学软件，率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组60例患者，经过及时治疗及严密护理，治愈38例，治愈率为63.3%，好转13例，好转率为21.7%,死亡9例,死亡率为15%。全组患者治疗护理过程中出现并发症28例，并发症发生率为46.7%，其中，急性呼吸窘迫综合征发生率最高，与其他并发症比较，差异有统计学意义，急性肾功能衰竭是急性胰腺炎早期的另一突出表现，脑功能损害与其他并发症比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1本组患者并发症发生及致死情况
与其他并发症比较，*P<0.05；
3 并发症的观察及护理
3.1 急性呼吸窘迫综合征
ARDS是SAP期最突出的临床表现及最严重的并发症。故应重视早期ARDS护理。(1)注意观察患者呼吸形态，根据病情监测血气分析。(2)如无休克协助患者采取半卧位，利于肺扩张。(3)保持呼吸道通畅。协助患者翻身、拍背、鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰。(4)给予雾化吸入，每日2次，每次20min。(5)SAP患者出现ARDS时一般鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创通气(高频喷射或者面罩加压给氧)可以纠正一部分低氧血症的患者。如果出现经上述措施难以纠正的低氧血症，临床表现为呼吸频率明显增快(>40次/min)、氧分压进行性下降,PO2≤60mmHg，应当及时做气管插管或气管切开，进行机械通气。通气模式一般采用辅助/控制呼吸(A/C)+呼气末正压(PEEP)或同步间歇指令性通气(SIMV)+呼气末正压(PEEP)或SIMV+压力支持通气(PSV)+PEEP，呼吸频率(f)12～16次/min，FiO2 0.4～0.5，PEEP控制在0. 49～0. 98KPa。呼吸机治疗应遵循“早上早下”的原则，以减少呼吸机相关性并发症[3]。
3.2 急性肾功能衰竭
肾功能不全是急性胰腺炎常见并发症，主要由于胰腺坏死，大量液体渗出与腹膜后间隙，血容量减少，肾脏血液灌注不足，而出现急性肾功能衰竭[4]。临床护理时应注意观察患者尿量、血压，注意医生用药的肾脏毒性反应，当连续6 h尿量<20 ml/h且血肌酐明显升高时，考虑肾衰，及时报告医生处理。护理SAP患者时应详细记录每小时尿量，尿比重及24h出入水量。我们的经验是(1)重视对ARF的早期发现、早期诊断、早期治疗。一旦合并ARF时除积极治疗原发病外，还应纠正水电解质平衡，对存在血液动力学不稳定者，须在密切监测下恢复有效血容量，恢复肾血流量，纠正肾前性氮质血症，对经足够补液和对症处理后仍不能恢复的ARF，则给予利尿限制液体出入量，对K+>6.5mmol/L、CO2-CP<13mmol/L、SCr>884μmol/L时行床边持续血液滤过(CBP)治疗。尿量是反映肾功能的指标之一。在SAP早期还是反映循环状态和肾脏灌注的有效指标，因此要保留尿量准确记录每小时尿量，连续动态观察尿量变化，进行尿中物质、尿比重和渗透压的检查。[4]
3.3 胰性脑病
由于目前综合治疗的进步，大多数SAP并发症都可以预防或者治愈，但是脑功能障碍(或者所谓脑病)仍是目前治疗上的一大难题，成为死亡原因之一。关于胰腺炎相关的脑功能障碍，除了认为胰酶对中枢神经系统髓鞘的破坏之外，急性胰腺炎并发的低钠、低磷、碱中毒、间质性脑水肿、中毒性脑病、真菌性脑病、中枢真菌感染和酶性脑病均可以表现为脑功能障碍，SAP病人除了胰腺炎的症状、体征外，出现反应迟钝、定向障碍或兴奋多语、烦躁等症状时，应高度怀疑胰性脑病的可能，不能简单地认为休克表现。神经系统检查发现有脑膜刺激征、颅内压升高，以及脑脊髓病症候群，如四肢强直、反射亢进或消失等，此时脑电图多有异常，如广泛性慢波并Q波及δ波爆发。头部MRI检查，见脑室周围及基底节区水肿、小灶性出血和脱髓鞘改变。脑脊液检查示淀粉酶增高。符合上述条件者即可诊断为胰性脑病。但应注意同糖尿病高渗性昏迷、脑卒中、脑炎以及肝性、肾性、肺性脑病等疾病相鉴别。因此，我们在护理中特别注意观察患者的意识状态，观察其有无意识淡漠或躁动，嗜睡，浅昏迷，深昏迷等情况发生，提醒主管医生查找原因。对急性胰腺炎治疗过程中出现的脑神经功能障碍，应尽早查明原因和机制，采取针对性治疗，绝大多数脑功能障碍是可逆的。[5]
3.4 腹腔出血
急性胰腺炎患者腹腔出血多由于胰液侵蚀血管或者坏死感染引起，也有部分是因为胃肠道粘膜的急性应激反应而出血[6]。临床护理中应严密观察患者血压脉搏，腹腔引流液及大便颜色。如果发现血性引流液或者柏油样大便，及时通知医生，进一步明确为复腔出血后，及时给予止血治疗，胃肠道出血时给予去甲肾上腺素，肌肉注射剂静脉注射止血药物，腹腔出血给予凝血酶经引流管推注入腹腔，肌肉注射剂静脉滴注止血药物；患者出血量较大时应及时输血。
3.5 胃肠道瘘
胃肠道瘘是由于胰液的消化腐蚀或感染引起胃肠道壁坏死、穿孔而发生瘘。因此在护理过程中应该做好腹腔灌洗，改用肠外营养 ......
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