体外循环心内直视手术的呼吸道护理
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【关键词】体外循环 心内直视手术 呼吸道护理
中图分类号：R472 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)5-212-01
体外循环心内直视手术后主要并发症之一是呼吸系统方面，其发生率可近15%～60%，在小儿心脏直视手术后的发生率可高达67.4%,并可成为术后致死的主要因素[1]。术前指导患者进行呼吸训练，术后加强呼吸道护理是保证患者早日康复的主要措施。
我院心胸外科自1998年5月开展体外循环心内直视210例，采用有特色的护理方法，手术效果好，患者恢复快，现报告如下：
1 临床资料
表1病种手术情况
2 护理
2.1 术前指导
术前指导是患者术后恢复的关键，术前应向患者及家属说明手术后深呼吸、咳嗽、排痰的要领和重要性，使患者掌握预防呼吸道并发症的具体方法，增加自我保护意识，提高患者的自理能力。对患儿应做示范排背，助患儿练习并请家属做好协助工作。还应教会患者用点头或摇头、睁眼或闭眼等方式与医护人员沟通，以便护士了解其不适及需求。
2.1.1 呼吸训练 (1)指导患者做缩唇呼气和深而缓的腹式呼吸，教会患者用鼻吸气用口呼吸，吸气时尽力挺腹，胸部不动，呼气时嘴唇缩成吹箫状，腹部内陷，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出，吸气与呼气次数之比为1:2或1:3[2]，7～8次/min，10～20min/次,5次/d,能有效地增加呼吸运动的力量和效率,调动通气的力.假性动脉瘤患者未做此项训练和咳嗽训练(2)间断吸氧。8例法洛四联症与10例全并肺动脉高压的患者术前予常规间断吸氧，2～3次/d,30min/次，因缺氧可以缓解肺动脉痉挛，提高通气/血流比值，改善机体缺氧状态。
2.1.2咳嗽训练。学会有效咳嗽的方法，对排除呼吸道的分泌物很有帮助。(1)缓慢地深吸气，以打开气管使肺部膨胀；(假性动脉瘤患者未做此项训练和咳嗽训练)(2)憋住气，以建立胸部和腹部的压力；(3)肋间肌和腹肌收缩，压缩胸腔和腹腔；(4)声门突然打开，胸内压达到高峰，因而打开声门，使气流快速冲出[3]。
2.2 术后用呼吸机时的护理
2.2.1 呼吸机参数的调节。术后应用呼吸机可维持呼吸功能、偿还氧债、支持心肺功能、保护脑及肾脏功能。本组210例患者术后均使用Newport和Drag呼吸机，护士应根据患者病情、年龄、重调节呼吸机参数。成人范围：潮气量6—10ml/kg体重，吸：呼1.0：1.5，呼吸频率10—14次/min，吸气时间1.7—2.5min，吸入氧浓度0.8～0.4。儿童范围：潮气量10～15ml/kg体重，吸/呼1：1.6～1.8，呼吸频率10～20次/min，吸气时间1.2—1.4min，吸入氧浓度1.0～0.4。呼吸模式常选SIMV或SUPPORT+PEEP。
2.2.2 应用呼吸机时的观察要点。(1)看。①呼吸机与患者是否同步，如有拮抗，应立即处理；②观察患者胸廓起伏的幅度，口唇及甲床颜色，肺舒张收缩的程度；③观察患者有无烦躁或表情淡漠等脑缺氧征象。(2)听。呼吸机在工作中会发出有节奏的声响，如呼吸机或气囊漏气、气管内积痰、气管受压、呼吸机管道积水、呼吸机空气泵压力不够等故障时，则出现异常的声呼并出现报警，应立即检查，及时处理。(3)测。密切监测患者心率、血压、呼吸音、心电图、中心静脉压、尿量、定时做血气分析，以便及时调整呼吸机参数，一般在开始机械通气15min后及病情变化时均应及时进行血气分析，病情较稳定时也应每6h常规监测1次。
2.2.3呼吸机加温湿化的护理。通过呼吸机加温湿化罐，气体加温应保持在32—36℃，相对湿度60%以上，以保护气道黏膜，减少机体氧耗量。湿化温度不宜过低，进入气管的湿化气体如低于30℃，可引起寒战反应，纤毛活动减弱；湿化温度不宜过高，如超过40℃，可使水蒸气饱和，纤毛活动会消失，同时可引起喉痉挛、发热、呼吸次数增加等。此外，护士要加强加温湿化罐及病室内空气消毒[4]。
2.2.4有效吸痰的技巧与方法。保持气道通畅，吸痰时严格无菌操作防止污染，吸痰前后用纯氧吸入1—2min，做到少吸痰、吸尽痰。吸痰时做到“轻”、“快”、“转”、“散”。(1)“轻”。即吸痰动作要轻柔，吸痰管轻轻插入，忌用力过猛。(2)“快”。即动作要迅速，每次吸痰时间不超过15s。(3)“转”。即采用边捻转、边上提的吸痰方法，要防止拉锯式和边插边吸的损伤性吸痰。(4) “散”。即采用多孔吸痰管，除有端孔外还应有1～2个侧孔，使吸引的负压分散，吸痰管软硬度适中，不宜过粗，一般相当于套管内径2/3，使外界空气可以进入。
3 拔除气管插管后的护理
3.1 叩击法 翻身叩背是预防肺不张、促进循环、改善肺功能的重要措施，也是术后康复的重要环节[5]。护理人员手呈杯状，腕部弯曲，轻轻拍击患者背部或胸壁，不可用掌心和掌根，应以“圈位”接触患者皮肤，手部肌肉或手腕应放松，拍打时用腕力和肘关节，3～5min/次，同时让患者咳嗽把痰排出。护士应每2h给予患者翻身叩背协助咯痰1次，也可抱起患儿叩拍背部，向家长讲解不要怕孩子哭，适宜的哭闹可刺激咳嗽、利于排痰[5]。
3.2 刺激咳嗽。对不会咳嗽的患儿可定时用拇指或示指在吸气末稍用力按压胸骨上凹以刺激咳嗽。对刺激咳嗽无效或无力咯出者可经鼻导管吸痰。
3.3 氧气雾化吸入。是通过氧气气流把药液变成直径为1—15um细微而均匀的雾滴，随吸气进入呼吸道，可使气管和支气管分泌物变稀，利于咯出。本组病例使用药物为：红霉素25万U、地塞米松2—5mg、糜蛋白酶4000U加入5%葡萄糖溶液30—50ml，4次/d。
4 休息护理
心脏手术后用呼吸机辅助呼吸很重要，但患者清醒后往往难以忍受，患儿常常惊恐甚至反抗。患者躁动除容易使气管插管、输液通路及其他通道脱落外，还显著增大氧耗量，严重患者容易出现心律失常。只有很好地安静睡眠才能使患者最大限度地减少氧耗量，减轻心脏负担，稳妥有序地接受治疗[6]。拔除气管后患者常常很疲惫，充分睡眠后患者每每感到轻松、愉快，体力有一定的恢复。本组病例均给予吗啡与安定镇静剂微量泵入，以达到催眠的目的。因此，护士在睡眠期间不要对患者施行不必要的刺激，应正确处理好吸痰、咯痰与睡眠、休息的关系，并懂得让患者睡眠休息也是重要的治疗。
参考文献 ......
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