护理记录是证明护理经过的原始文字记载，是法律证据[1]。护士每天要花费大量的时间和精力书写护理病历，耗费了护士直接为病人服务的时间，影响了护理质量[2]。2010年年初，卫生部要求各医疗机构取消不必要的护理书写，简化护理文书，逐步实现“把时间还给护士，把护士还给病人”的目标，提高患者对护理服务的满意度。但在临床上如何简化却没有统一的标准。基层医院管理者更是疑虑，该如何书写才能在保障患者安全的基础上提供护理行为的法律证据，这是目前基层医院护理界讨论的一个热点。

    1 目前简化护理记录中存在的问题

    1.1 护理管理者心存疑虑 卫生部明确规定了护士应书写的记录为体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录单和病危、病重患者护理记录单。但部分基层医院的护理管理者心存疑虑，认为简化护理文书虽有卫生部的文件，但未接到上级行政部门的通知，怕自行简化护理文书后在检查中不合要求；担心一旦出现纠纷，护士将难以提供法律证据；担心取消各种评估单、健康教育计划单、翻身卡、交接记录单、巡视单等，会导致护理质量下降等。因此部分基层医院仍在沿用以前的护理记录方法，各项护理记录单尚未取消。

    1.2 过度简化 主要体现在护理记录的书写方面。有的护理管理者认为，既然卫生部要求减轻护士书写负担，那么记录越简单越好。只有医生下达病危、病重通知单才有护理记录，其他情况一律不记录。

    1.3 护理记录单内容、格式没有统一的规定 受护理人员业务素质的影响 ......