不明原因消化道出血的诊治研究
【摘要】不明原因消化道出血为经常规上、下消化道内镜筛查未能明确病因的持续或反复发作的消化道出血或缺铁性贫血。本文首先分析了不明原因消化道出血的常见病因及主要检查方法，接着重点研究了不明原因消化道出血诊断方法的合理选择以及具体治疗方法。
【关键词】不明原因消化道出血 结肠镜 血管造影 小肠镜
中图分类号：R573.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)5-047-02
小肠是人体最长的器官，全长5-7米，因部位深，肠管盘曲折迭形成多发复合肠襻，并游离于腹膜内，活动度大等解剖特点，始终是消化道检查的难点，一般检查难以到达全小肠，其疾病的临床确诊往往比较困难。不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)定义为“经胃镜、结肠镜和常规钡餐检查不能明确病因的持续或反复发作的水消化道出血”。因其病变部位主要位于小肠，故又称小肠出血。不明原因消化道出血可以分为隐性出血和显性出血，前者有持续大便隐血阳性(伴或不伴缺铁性贫血)，但无明显临床症状及表现;后者则还具有明显临床表现如黑便、便血等。
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1 不明原因消化道出血的常见病因
不明原因消化道出血的病因较多，可以分为肿瘤、血管病变、炎症性病变、小肠憩室、肠道寄生虫病、克罗恩病等。国内报道不明原因消化道出血病因与国外有所不同，国内报道不明原因消化道出血病因中肿瘤占首位，依次为血管病变、小肠憩室等。国外报告则是血管病变占首位，然后是肿瘤、溃疡性疾病、小肠憩室等。
而且不明原因消化道出血病的病变多位于小肠，而食管、胃、结肠等常规内镜可进行检查的部位，有时也会因为病变隐匿、不典型、出血停止、罕见、医师的经验不足、技术设备等原因而难以发现。不过可初步根据患者年龄、既往史、家族史、用药史等进行初步判断。
不同年龄段的不明原因消化道出血患者有不同的疾病谱。了解患者的既往史、家族史、用药史等也对判断其出血原因有重要价值。既往有肾脏疾病、结缔组织病的患者，其出血原因较多为血管病变；有外科手术史的患者较多出现吻合口出血或糜烂出血、主动脉肠痰等；长期服用非出体类抗炎药或抗凝药的患者则有较高胃肠出血的风险；家族史中有炎症性肠病、肿瘤、遗传性毛细血管扩张症、遗传性息肉病等的患者，患以上疾病的可能性则较常人更高。
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2 不明原因消化道出血的检查方法
2.1常规内镜
常规内镜包括胃镜和结肠镜，是不明原因消化道出血的必须检查。对于此类患者，首先要评估其既往常规内镜检查的可靠性，最好由经验丰富的医师复核。初次检查阴性的患者，必要时可再次行胃镜或结肠镜检查，以排除初次检查可能遗漏的病灶，有助于提高诊断率。
2.2 血管造影
血管造影检查主要适用于急性、活动性消化道出血患者，要求出血速率≥0.5 ml/min，此时造影剂才能通过病灶外渗至肠腔，但对静脉出血无诊断价值。另一方面，血管造影亦可用于特殊类型的非活动性出血病灶，如血管丰富的肿瘤和明显异常的血管病变的诊断。
2.3小肠镜检查
首先，推进式小肠镜。目前，推进式小肠镜已广泛应用于临床。该方法在小肠镜检查的同时可行黏膜活检的定性诊断和相关治疗，相对安全，并发症发生率低。但操作技术要求较高，受检者依从性较差。并发症主要包括检查后腹痛、急性胰腺炎等，其发生主要与使用外套管有关。推进式小肠镜可进一步改善对不明原因消化道出血的诊断率。
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其次，术中小肠镜检查。术中小肠镜检查主要适用于其他检查未能确诊、输血依赖或失血程度影响了其他检查的安全性，并考虑持续失血的危险大于手术风险的患者。血管病变是小肠出血常见的原因，术中无法轻易触及或通过肉眼发现病灶，因此需在术前或术中定位和标记小肠出血部位，以限定手术切除的区域。术中小肠镜检查通常被认为是诊断小肠疾病的金标准，其几乎可观察到整个小肠。一般而言，由镜身对打褶肠腔造成的接触性出血等很难与原发出血灶鉴别而易造成假象，因此寻找或观察病灶仅在进镜时进行。
3 不明原因消化道出血的诊治
3.1 不明原因消化道出血的诊断流程
对不明原因消化道出血的患者，首先应详细询问病史，并进行仔细的体格检查，从而初步判断出血部位与性质，出血为隐性还是显性。对于出血量较大的患者，先采取补液、输血等支持治疗，以维持生命体征，创造条件进行病因诊断，并注意排除引起或诱发出血的因素，如非幽体类抗炎药、抗血小板或抗凝药。同时需请经验丰富的医师对阴性的常规内镜检查复核。初次检查阴性的患者，必要时可再次行胃镜或结肠镜检查，以排除初次检查可能遗漏的病灶。
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此外，原因不明的消化道出血应首先采用胃镜和结肠镜检查排除食管、胃十二指肠及结、直肠病变，然后应用相关检查明确小肠病变的部位。选择检查方法一般应按照从普通到特殊、从简单到复杂、从无创伤性检查到创伤性检查的程序。由于各种诊断方法均有其适应症和优缺点，应根据患者的个体情况选用合适的诊断方法。同时还应根据所在医院的设备和条件进行选择。
3.2 不明原因消化道出血的治疗
对于出血量较大的不明原因消化道出血，先采取补液、输血等支持治疗，以维持生命体征，创造条件进行病因诊断，并注意排除引起或诱发出血的因素，如非幽体类抗炎药、抗血小板或抗凝药。
在病因不明，且不能排除上消化道出血的情况下，需常规应用止血药物及质子泵抑制剂治疗，但止血药物的使用可能会降低病变的检出率，使用与否仍需进一步探讨。如病情较重，则可使用生长抑素以降低内脏血流量与压力从而起到止血的作用。
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病因明确后可给予相应一般治疗和药物治疗。必要时可在内镜下进行治疗，对粘膜渗血，可局部喷洒止血药物，如去甲肾上腺素、凝血酶、孟氏液等;对于溃疡、肿瘤等血管病变导致的出血，可用1:10000肾上腺素、无水酒精等局部注射;对于血管搏动性出血，可用钦夹止血；对于息肉伴出血，可予圈套器摘除。对于血管搏动性出血，还可选择经动脉导管介入治疗，进行血管栓塞等。而对于肿瘤、血管畸形、憩室等出血患者，则应选择手术切除。
4 总结
总之，对于不明原因消化道出血，首先需评估既往常规内镜检查的可靠性，必要时再次检查以排除初次检查可能遗漏的病灶，其次进一步行胶囊内镜、双气囊小肠镜等对不明原因消化道出血诊断率较高的检查，若有阳性发现，则予相应治疗。若以上检查均阴性，对于反复或持续性出血患者，则可行血管造影，必要时行血管栓塞，甚至手术探查和术中内镜检查。对于停止出血的患者，则建议其随诊。
参考文献
[1]杨云生，罗莹.不明原因消化道出血的概念及病因.中华消化杂志，2009，27(6):400-401.
[2]秦新裕.不明原因消化道出血的外科治疗.中华消化杂志，2008，27(6):404-405.
[3]李红亮，蔡洪培.不明原因消化道出血的诊治进展.中华腹部疾病杂志，2010，2(4):392-395., http://www.100md.com(孙茀)
【关键词】不明原因消化道出血 结肠镜 血管造影 小肠镜
中图分类号：R573.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)5-047-02
小肠是人体最长的器官，全长5-7米，因部位深，肠管盘曲折迭形成多发复合肠襻，并游离于腹膜内，活动度大等解剖特点，始终是消化道检查的难点，一般检查难以到达全小肠，其疾病的临床确诊往往比较困难。不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)定义为“经胃镜、结肠镜和常规钡餐检查不能明确病因的持续或反复发作的水消化道出血”。因其病变部位主要位于小肠，故又称小肠出血。不明原因消化道出血可以分为隐性出血和显性出血，前者有持续大便隐血阳性(伴或不伴缺铁性贫血)，但无明显临床症状及表现;后者则还具有明显临床表现如黑便、便血等。
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1 不明原因消化道出血的常见病因
不明原因消化道出血的病因较多，可以分为肿瘤、血管病变、炎症性病变、小肠憩室、肠道寄生虫病、克罗恩病等。国内报道不明原因消化道出血病因与国外有所不同，国内报道不明原因消化道出血病因中肿瘤占首位，依次为血管病变、小肠憩室等。国外报告则是血管病变占首位，然后是肿瘤、溃疡性疾病、小肠憩室等。
而且不明原因消化道出血病的病变多位于小肠，而食管、胃、结肠等常规内镜可进行检查的部位，有时也会因为病变隐匿、不典型、出血停止、罕见、医师的经验不足、技术设备等原因而难以发现。不过可初步根据患者年龄、既往史、家族史、用药史等进行初步判断。
不同年龄段的不明原因消化道出血患者有不同的疾病谱。了解患者的既往史、家族史、用药史等也对判断其出血原因有重要价值。既往有肾脏疾病、结缔组织病的患者，其出血原因较多为血管病变；有外科手术史的患者较多出现吻合口出血或糜烂出血、主动脉肠痰等；长期服用非出体类抗炎药或抗凝药的患者则有较高胃肠出血的风险；家族史中有炎症性肠病、肿瘤、遗传性毛细血管扩张症、遗传性息肉病等的患者，患以上疾病的可能性则较常人更高。
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2 不明原因消化道出血的检查方法
2.1常规内镜
常规内镜包括胃镜和结肠镜，是不明原因消化道出血的必须检查。对于此类患者，首先要评估其既往常规内镜检查的可靠性，最好由经验丰富的医师复核。初次检查阴性的患者，必要时可再次行胃镜或结肠镜检查，以排除初次检查可能遗漏的病灶，有助于提高诊断率。
2.2 血管造影
血管造影检查主要适用于急性、活动性消化道出血患者，要求出血速率≥0.5 ml/min，此时造影剂才能通过病灶外渗至肠腔，但对静脉出血无诊断价值。另一方面，血管造影亦可用于特殊类型的非活动性出血病灶，如血管丰富的肿瘤和明显异常的血管病变的诊断。
2.3小肠镜检查
首先，推进式小肠镜。目前，推进式小肠镜已广泛应用于临床。该方法在小肠镜检查的同时可行黏膜活检的定性诊断和相关治疗，相对安全，并发症发生率低。但操作技术要求较高，受检者依从性较差。并发症主要包括检查后腹痛、急性胰腺炎等，其发生主要与使用外套管有关。推进式小肠镜可进一步改善对不明原因消化道出血的诊断率。
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其次，术中小肠镜检查。术中小肠镜检查主要适用于其他检查未能确诊、输血依赖或失血程度影响了其他检查的安全性，并考虑持续失血的危险大于手术风险的患者。血管病变是小肠出血常见的原因，术中无法轻易触及或通过肉眼发现病灶，因此需在术前或术中定位和标记小肠出血部位，以限定手术切除的区域。术中小肠镜检查通常被认为是诊断小肠疾病的金标准，其几乎可观察到整个小肠。一般而言，由镜身对打褶肠腔造成的接触性出血等很难与原发出血灶鉴别而易造成假象，因此寻找或观察病灶仅在进镜时进行。
3 不明原因消化道出血的诊治
3.1 不明原因消化道出血的诊断流程
对不明原因消化道出血的患者，首先应详细询问病史，并进行仔细的体格检查，从而初步判断出血部位与性质，出血为隐性还是显性。对于出血量较大的患者，先采取补液、输血等支持治疗，以维持生命体征，创造条件进行病因诊断，并注意排除引起或诱发出血的因素，如非幽体类抗炎药、抗血小板或抗凝药。同时需请经验丰富的医师对阴性的常规内镜检查复核。初次检查阴性的患者，必要时可再次行胃镜或结肠镜检查，以排除初次检查可能遗漏的病灶。
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此外，原因不明的消化道出血应首先采用胃镜和结肠镜检查排除食管、胃十二指肠及结、直肠病变，然后应用相关检查明确小肠病变的部位。选择检查方法一般应按照从普通到特殊、从简单到复杂、从无创伤性检查到创伤性检查的程序。由于各种诊断方法均有其适应症和优缺点，应根据患者的个体情况选用合适的诊断方法。同时还应根据所在医院的设备和条件进行选择。
3.2 不明原因消化道出血的治疗
对于出血量较大的不明原因消化道出血，先采取补液、输血等支持治疗，以维持生命体征，创造条件进行病因诊断，并注意排除引起或诱发出血的因素，如非幽体类抗炎药、抗血小板或抗凝药。
在病因不明，且不能排除上消化道出血的情况下，需常规应用止血药物及质子泵抑制剂治疗，但止血药物的使用可能会降低病变的检出率，使用与否仍需进一步探讨。如病情较重，则可使用生长抑素以降低内脏血流量与压力从而起到止血的作用。
, 百拇医药
病因明确后可给予相应一般治疗和药物治疗。必要时可在内镜下进行治疗，对粘膜渗血，可局部喷洒止血药物，如去甲肾上腺素、凝血酶、孟氏液等;对于溃疡、肿瘤等血管病变导致的出血，可用1:10000肾上腺素、无水酒精等局部注射;对于血管搏动性出血，可用钦夹止血；对于息肉伴出血，可予圈套器摘除。对于血管搏动性出血，还可选择经动脉导管介入治疗，进行血管栓塞等。而对于肿瘤、血管畸形、憩室等出血患者，则应选择手术切除。
4 总结
总之，对于不明原因消化道出血，首先需评估既往常规内镜检查的可靠性，必要时再次检查以排除初次检查可能遗漏的病灶，其次进一步行胶囊内镜、双气囊小肠镜等对不明原因消化道出血诊断率较高的检查，若有阳性发现，则予相应治疗。若以上检查均阴性，对于反复或持续性出血患者，则可行血管造影，必要时行血管栓塞，甚至手术探查和术中内镜检查。对于停止出血的患者，则建议其随诊。
参考文献
[1]杨云生，罗莹.不明原因消化道出血的概念及病因.中华消化杂志，2009，27(6):400-401.
[2]秦新裕.不明原因消化道出血的外科治疗.中华消化杂志，2008，27(6):404-405.
[3]李红亮，蔡洪培.不明原因消化道出血的诊治进展.中华腹部疾病杂志，2010，2(4):392-395., http://www.100md.com(孙茀)
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