老年无痛胃镜麻醉安全性的体会
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【Key words】Propofol; etomidate; old gastroscopy
随着我国人口的老龄化，老年人需要接受无痛胃肠镜检查的需求越来越多，受检病人条件限制日渐放宽。我院2010年3月—2011年3月先后为300例老年患者进行了静脉麻醉下胃镜检查，效果良好，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 预约麻醉前访视，严格筛检，详询现病史、既往史、服药史，过敏史；体检：BP、HR、注重心肺功能评估，常规ECG、必要时心脏多普勒及肺功能检查；术前心理疏导消除病人紧张情绪，鼓励积极配合。筛检出ASA(美国麻醉医师协会)I—III级病人300例，年龄65-94岁，平均77.4±6.3岁，其中有高血压者79例(以收缩压升高为主者48例)，构成冠心病诊断41例，心律失常：窦缓8例；房早14例，室早5例；慢支炎26例，肺气肿18例；糖尿病9例(血糖7-11.1mmol/L)；脑卒中后偏瘫2例，肝硬化6例(失代尝期2例)。采用抽签随机双盲法分为3组。A组：咪唑安定+丙泊酚+芬太尼；B组：咪唑安定+依托咪酯+芬太尼；C组：咪唑安定+芬太尼+丙泊酚+依托咪酯。三组性别年龄、体质指数无明显差异。
1.2 研究方法 常规监测心电图、无创血压、氧饱和度。开放静脉通路，患者左侧卧位，面罩吸氧。麻醉诱导前常规口服盐酸达克罗宁胶浆咽喉局部润滑和麻醉。A组用药：咪唑安定1mg，芬太尼0.6μg/kg；丙泊酚首次剂量1-1.5mg/kg,间断追加0.25-0.5mg/kg。B组用药：咪唑安定1mg+芬太尼0.6μg/kg，依托咪酯首次剂量0.2-0.3mg/kg,间断追加0.1-0.15mg/kg。C组用药：咪唑安定1mg+芬太尼0.6μg/kg+丙泊酚0.3mg/kg+依托咪酯首次0.15mg/kg间断追加0.05-0.1mg/kg。术中处理：HR<50bpm，静注阿托品0.3-0.5mg。收缩压低于术前70%或低于90mmHg静注间羟胺0.2mg。SPO2<90%时间超过20s时面罩辅助呼吸。
1.3 术中观察 (1)监测ECG、BP、RR、SPO2。(2)观察术中体动(一般体动：不影响检查；严重体动：迫使检查中断)、低氧血症(SPO2<90%)、心动过缓(HR<55bpm)、低血压(SBP低于术前70%或低于90mmHg)、肌阵挛、术中遗忘(患者对术中的知晓情况及对麻醉效果满意度)及术后恶心呕吐、肌痛等不良反应。(3)记录丙泊酚首次用量和总用量及依托咪酯首次用量及总用量，记录镜检时间、苏醒时间(从退出镜子到患者容易唤醒，服从命令的时间)。
1.4 统计学处理 组间比较使用成组t检验，计数资料使用x2检验。
2 结果
三组术前血压、心率、SPO2无显明差异，均顺利完成检查。A组麻醉前后心率、血压、SPO2麻醉前后均有不同程度下降，有3例因SPO2下降到85%以下而暂停检查，28例血压下降明显，低于警戒值而静注升压药。本组无术后恶心呕吐及肌痛等不良反应。B组麻醉前后心率、血压、SPO2变化不大,术中体动、肌松不良、肌阵挛、呛咳,及术后恶心躁动发生率较高。C组血压、心率、SPO2较稳定，麻醉前后无明显差别。C组清醒时间明显缩短，丙泊酚依托咪酯用量明显减少。详见表1、表2、表3。
3 讨论
随着中国人口进入老龄化，需要胃肠镜检的老年患者越来越多，而老年人是一个特殊人群，全身各器官生理功能降低，常合并有心脑肺等其他疾病，约50%-65%的老年人并存有心血管系统疾病。呼吸功能随年龄增长减退，特别是呼吸呼储备和气体交换功能下。因此老年人在麻醉选择上应结合体格状况和病情，制定最佳的方案和选择合适的药物，在老年胃肠镜检中可发生如：咽喉损伤，胃食道穿孔出血以及强烈的应激反应诱发心绞痛、心肌梗死、脑出血等心血管意外[1]。虽然随着无痛胃肠镜技术的日益成熟，接受检查的年龄也适当放宽，但许多麻醉药物均有心血管和呼吸抑制，所以要求麻醉对循环呼吸相对稳定的平衡麻醉。
丙泊酚是一起效快、作用时间短的静脉麻醉药。麻醉诱导讯速，苏醒快而完全，常用作胃肠镜检麻醉药物，有利于门诊术后较早离院[2]，但对循环呼吸抑制明显，与患者年龄和注药速度有关。依托咪酯亦是一种短效静脉麻醉药，其对心血管功能影响较轻微。在临床常规剂量下，心脏病患者和普通患者的心率、平均动脉压、平均肺动压、心脏每搏量、心脏指数、肺血管阻力及外周血管阻力几乎无变化，对呼吸系统影响较小包括自主呼吸、通气量和气道反应性。但依托咪酯常出现肌阵挛、肌震颤、不自主肌肉运动、术后恶心、呕吐等并发症[3]。咪唑安定具有镇静抗惊劂和顺行性遗忘等作用，在内镜检查前，以静脉注射能减轻患者的焦虑提高痛阈，同时可减少术后恶心、呕吐发生率[4][6]。咪唑安定、丙泊酚和芬太尼复合用药是目前内镜检查清醒镇静的常用方案[5]。本组对照研究主要目的是比较丙泊酚与依托咪酯联全应用能否扬长避短，使老年无痛胃镜检麻醉更平稳。减少其麻醉相关并发症。
我们观察到，丙泊酚组相对依托咪酯组血压心率的变化差异明显，与杨静等[7]观察结果相一致，在诱导和苏醒方面显示丙泊酚与依托咪酯组无明显差别与Schheuble等[8]观察结果相似。丙泊酚依托咪酯联合麻醉组苏醒时间明显缩短，同时术中呛咳、肌阵挛及术后恶心等并发症丙泊酚与依托咪酯联合用药组较依托咪酯组明显减少。小剂量的丙泊酚有明显的抗呕吐作用使心血管更越稳定，特别是高血压患者，丙泊酚组血压骤降明显，依托咪酯组在镜检操作用血压和心率均稍有所增加，而联合组血压、心率更平稳。
综上所述：我们认为丙泊酚联合依托咪酯伍用小剂量的芬太尼及咪唑安定平衡麻醉优势互补、扬长避短，能使老年病人无痛胃镜检查时血压、心率更稳定，呼吸抑制更小，苏醒更快，降低了依托咪酯相关的肌阵挛以及术后恶心呕吐发生率。提高了老年无痛胃肠镜检的安全性和舒适性。
参考文献
[1] 吴静，陈德坚.无痛胃镜检查的不良反应与对策[J].实用医技杂志,2007,14(3):323-324.
[2] Pavlin DJ，Rapp SE,Polissar NL,et al.Factors affecting discharge time in adult outpatients.Anesth Analg,1998,87(4):816-826.
[3] 曾因明，邓小明，刘进等.依托咪酯临床指导意见.国际麻醉学与复苏尽可杂志2008,8(4):382-385.
[4] Jung JS,ParkJS,Kim SO,et al.Prophylactic antiemetic effect of midazoloam after middle ear surgery ......
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