下颌骨大中型缺损即刻重建的临床探讨
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【摘要】目的 探讨下颌骨大中型缺损即刻重建的最佳方法。方法 用非血管化骨移植重建法、肿瘤残骨煮沸灭活移植重建法、钛板移植重建法等三种方法重建下颌骨大中型缺损； 从骨连续性及外形、患侧咀嚼功能恢复情况、新生骨缩小程度等三个方面评价下颌骨缺损重建后的满意度。结果 保留患侧髁状突的非血管化骨移植重建法令人满意；对于不能用非血管化骨移植重建者，保留髁状突的钛板移植重建法也能达到目的。结论 保留髁状突的非血管化骨移植重建法能较好的重建大中型下颌骨缺损。
【关键词】下颌骨 非血管化骨 钛板 骨重建
中图分类号：R 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)6-160-02
下颌骨肿瘤切除术后造成的大中型骨缺损，重建的方法较多[1～3]，我科自2009年以来， 应用自体骨非血管化骨移植、钛板支架移植、自体肿瘤骨煮沸灭活后移植等方法重建下颌骨缺损，取得了较好的临床效果，报道如下：
1 一般资料和方法
1.1 临床资料 2009.1～ 2011.1 阳江市人民医院口腔科收治的口腔癌、下颌骨成釉细胞瘤、下颌骨角化囊肿、下颌骨嗜伊红肉芽肿、下颌骨骨髓炎共24例。其中男14例，女10例，年龄15～61岁，平均35岁。根据患者情况，对术中造成的下颌骨大中型缺损分为钛板移植重建、自体骨移植重建、自体肿瘤病变骨煮沸灭活后再植重建，不同病种重建情况见表1。
表1 不同病种下颌缺损重建分组 (例)
1.2 下颌骨缺损情况 一侧下颌骨缺损>3/4者27例，占84.4%，其中保留同侧髁突7 例；3例为双侧下颌骨第二磨牙间缺损，占9.4%，2例为双侧下颌骨第三磨牙间缺损，占6.2%。
1.3 治疗方法
口腔癌病例，病灶扩大切除加同侧根治性颈廓清术，部分病例加对侧舌骨上清扫术。 根据病变情况，保留或不保留髁状突。本组病例全部行钛板移植重建下颌骨，术后给予放疗或化疗。对于软组织缺损较多者，应用邻近带蒂肌皮瓣或肌瓣转移修复。
成釉细胞瘤、角化囊肿病例，在病灶以外正常骨0.5cm处截骨，根据病变情况保留或不保留髁状突，同期植入自体髂骨或钛板重建下颌骨。
成釉细胞瘤、 嗜伊红肉芽肿病例，在病灶外正常骨0.5 cm处截骨，离体病变骨彻底刮除肿瘤组织，用生理盐水煮沸半小时后修整骨缘，重新植回术创重建下颌骨[4]。
下颌骨骨髓炎病例，在死骨以外、正常骨内0.5cm处截骨，同期钛板植入重建下颌骨。
1.4 观察和随访 术后随访6～24个月，主要观察患者的面部外形与骨连续性、咬牙合功能及骨吸收情况。
2 结果
2.1 用钛板移植重建下颌骨16例中有1例骨髓炎患者术后3个月因夹板螺丝松脱致移植失败，其余病例经6～24个月观察无异常。失败病例经再次手术更换钛板后愈合良好。本组病例面部外形恢复好，开口度正常，未保留髁突者开口型偏向健侧，保留髁突者开口型正常。
2.2 自体髂骨移植重建下颌骨6例患者中有一例术后2月因固定夹板螺丝松脱骨不愈合， 形成假关节导致手术失败，其余病例经6～24个月观察无异常。失败病例经再次手术刮除骨间隙内肉芽组织后重新固定后愈合良好。本组病例面部外形恢复尚可，开口度正常，未保留髁突者开口型偏健侧，保留髁突者开口型正常。本组病例骨移植半年后，移植骨基本改建完成，与正常骨融合良好，但存在不同程度的骨萎缩。
2.3 自体肿瘤病变骨煮沸灭活再植2名患者。其中1例术后3天骨残端外露，经再次手术修整骨残端后缝合，仍引起感染，手术失败，另1例成功。术后半年骨改建完成，病灶骨与正常骨端融合，但改建过程中再植骨吸收明显。
3 讨论
下颌骨大中型缺损重建过程中，骨连续性与下颌外形、功能是否最大限度重建，移植物的稳定，直接关系到治疗效果及患者的生活质量。
3.1 骨连续性与下颌外形 口腔癌患者由于不能I 期进行非血管化骨移植重建，本组病例全部采用钛板支架移植重建。对于其他病种中有部分患者拒绝用非血管化骨移植重建，亦采用了钛板支架移植重建。本组全部患者均尽可能保留患侧髁状突。据王中和报道[3]，下颌骨缺损钛板修复后可以进行放疗，本组病例进行钛板移植重建后，未影响口腔癌术后的放疗效果。钛板修复后并发症有感染、钛板暴露、钛板断裂等，发生率在8.3%～33.5%，修复成功率71～76%[5，6]。根据我们的观察，只要钛板与健康骨固定较坚固，包绕钛板的软组织有足够的厚度，并且血供丰富，术后健侧制动6 周以上，临床上会取得满意的效果。我们遇到的2例失败病例，均出现钛板固定螺丝松动，可能与术中固定不坚固及术后制动时间不足有关。
3.2 咀嚼功能恢复 在恢复下颌外形的基础上，尽可能恢复患侧的咀嚼功能，提高患者的生活质量。根据我们的临床经验钛板移植修复重建下颌骨，不能行义齿修复，因此不能恢复患侧咀嚼功能。肿瘤病理骨煮沸灭活移植重建者，可以行义齿修复，但恢复的牙合力有限，因为重建过程中移植骨吸收较多，新生骨较薄弱所致。非血管化骨移植重建后可以行义齿修复，可部分或大部分恢复咀嚼功能。保留髁状突非血管化骨移植重建者，可大部分恢复患侧咀嚼功能。保留髁突的钛板修复重建者，虽不能恢复患侧咀嚼功能，但对健侧咀嚼功能的恢复及下颌骨双侧的骨连续性、双侧下颌关节的负重、稳定性等均有重要意义。因此，在下颌骨缺损即刻重建术中应尽量保存髁状突，以便较好的恢复患者的咀嚼功能。
3.3 骨吸收 非血管化骨移植重建下颌骨，重建后的新生骨较移植骨明显缩小，但缩小的范围仍能被接受，也就是说患侧仍能恢复大部分的咀嚼功能。肿瘤病理骨煮沸灭活移植重建， 新生骨缩小较多，恢复的功能有限，因此，除非万不得已，尽可能不用此方法重建。
参考文献
[1]杨连平，李彦生，张练平，等.应用CAD- CAM技术进行个体化下颌骨重建[J].中国口腔颌面外科杂志，2004，2(6)：492- 495.
[2]潘瑾，张益、毛弛，等.下颌骨缺损血管化腓骨瓣移植术后骨高度变化规律[J].中华口腔医学杂志，2004，39(6)：452- 454.
[3]王中和，张志愿，蔡以理，等.下颌骨缺损钛板修复后的放射治疗[J].中华口腔医学杂志，2005，40(2)：123- 125.
[4]浦 歧，梁大兴，黄世勇，等.下颌骨造釉细胞瘤瘤骨煮沸再植的临床观察及实验研究[J] ......
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