B超监护在高危节育手术中的应用
【摘要】目的 了解B超监护在高危节育手术中的临床效果，为在基层推广使用提供有利依据。方法 对前来我站接受节育手术且为高危因素的对象，并在B超监护下完成的节育手术共362例临床资料进行综合分析。结果 362例在B超监护下均一次完成宫内手术操作，没有并发症的发生，其中人工流产164例(45.30%，)，放置IUD 55例(15.19%)，取出IUD 143例(39.50%)。结论 B超监护下完成宫内高危节育手术成功率高，并发症发生率低，操作简便，值得在基层计划生育技术服务机构推广使用。
【关键词】B超监护 高危 节育手术 应用
中图分类号：R445.12 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)6-386-02
为提高节育手术质量，降低并发症的发生，我站自2004年1月～2010年12月对来我站行人工流产、放(取)宫内节育器的362例高危节育手术对象，采用B超监护下进行宫内操作，取得良好效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 资料来源：手术对象来自本站门诊高危筛查330例，乡镇服务所手术失败转诊18例，私人诊所转诊14例。一般情况：年龄17～69岁，孕次1～12次，产次0～9次，妊娠周数5～12周，带器年限5～31年。高危因素：人工流产164例，其中子宫畸形17例(单宫颈双子宫11例，双宫颈双子宫4例，双角子宫2例)，子宫肌瘤合并妊娠19例，带器妊娠11例，剖宫产术后半年内及剖宫产术后子宫位置异常致宫颈暴露困难共29例，哺乳期27例，子宫位置高度倾屈24例，多次人工流产史(3次以上)及近期人工流产史(半年内)共33例，常规手术过程中发现官腔深度异常可疑单纯性子宫穿孔4例。放置IUD 55例，其中哺乳期16例，子宫位置高度倾屈21例，宫颈暴露困难18例。取出IUD 143例，其中IUD嵌顿或变形共58例，绝经1年以上78例，宫颈暴露困难7例。
1.2 手术方法
1.2.1 人工流产 术妊娠10～12周术前2～3小时口服米索前列醇600ug，<10周精神紧张或初孕妇者给予茶普生栓1枚(含荼普生0.4g)，术前30分钟置入肛门内。受术者适度充盈膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈后，B超医生经腹B超探查子宫位置及孕囊情况，然后根据宫颈松驰程度进行扩宫，待扩至宫颈所需的容度后，吸管进入宫腔直接对准孕囊进行吸引，月份较大需进行钳刮时，卵园钳进入宫腔后直接钳夹孕囊，破膜后夹出胎体及大块胎盘组织，然后再用吸管吸引干净。子宫位置高度倾屈者用宫颈钳尽量纠正子宫位置(前倾前屈者可按压宫底)，在B超监测下探针沿子宫纵轴方向探清宫底深度，然后吸管找准孕囊位置进行吸引。子宫肌瘤致官腔变形或子宫畸形(如双子宫单侧妊娠)，在B超监测引导下探针进入子宫颈内口后稍改变方向在直视下进入妊娠侧子宫，若遇阻力不能强行进入，详细确认无误后再按常规人流手术操作。
1.2.2 IUD放置术 子宫位置高度倾屈者用宫颈钳纠正子宫位置，剖宫产术后子宫下段腹膜粘连致子宫位置改变宫颈暴露困难者，嘱助手稍用力将子宫向盆腔方向推送，直至暴露宫颈为止。适度充盈膀胱，B超探测子宫位置、形态、大小、曲度，测量宫底肌层厚度，在B超监测下探针探至宫底中央位置，测量官腔深度，根据子宫内膜腔深度及宽度选择相应型号的IUD，产后哺乳期子宫偏小一般选择母体乐，子宫位置高度倾屈纠正不满意者最好选择金属放置叉放置的IUD，宫腔狭长者以放置吉妮IUD为宜，将装有吉妮IUD的套管送入宫腔，使其顶端与宫底紧连，稍用力推进使IUD的顶端小结植入肌层内，术毕B超测量子宫底外缘到IUD上缘距离，其余IUD按常规放置。
1.2.3 IUD取出术 绝经后妇女术前1周口服尼尔雌醇4mg，术前1小时阴道放置米索前列醇200ug，宫颈条件相对较好者，直接术前l小时阴道放置米索前列醇200ug。术前常规探查子宫位置、大小、IUD类型，注意IUD与子宫壁的关系、IUD嵌顿深度、宫壁厚度、宫腔形态，常规取器失败或站外转诊者在B超密切监视下探针进入宫腔仔细探查子宫有无损伤或子宫穿孔，排除后再按常规取器；疑有IUD嵌顿者取环器在B超引导下到达IUD位置进行钩取或钳取，钩取或钳取困难者可剪断拉丝取出，环丝回缩可通过B超在宫颈管找到尾丝取出，或找到纵臂钳出。
2 结果
362例高危节育手术在B超监护引导下均一次手术成功，成功率100%。B超监护下人工流产负压吸引术103例，钳刮术61例，均顺利完成手术，无漏吸、人流不全、宫内大出血、子宫穿孔等并发症发生，其中18例受术者要求即时放置宫内节育器，15例受术者符合放置条件，给予放置IUD，随访没有出现带器妊娠、脱落等； B超监护下放置IUD 55例，其中吉妮IUD 31例，其它类型IUD 24例，B超监测下放置IUD术手术过程顺利，一次到位，位置准确，无重复放置及子宫穿孔的发生。B超监护下取出IUD 143例，其中嵌顿(部分)剪断拉丝取出31例，IUD变形24例，其余88例IUD未见明显异常，均一次取器成功，没有出现子宫损伤等。
3 讨论
3.1 人工流产虽然是一种比较安全的小手术，但是要在非直视下完成手术过程，对高危对象稍有不慎，就有可能引发子宫大出血、子宫穿孔等严重并发症的发生。子宫畸形及子宫肌瘤致宫腔变形者，B超监视可了解子宫在盆腔位置、大小、深度，进入宫腔方向，避免了手术器械操作的盲目性。多次人工流产、近期人工流产及哺乳期子宫收缩差，易引起出血过多及子宫穿孔，在B超监视下能准确定位孕囊位置，避免在其他部位过多地搔刮。疤痕子宫相对较深，影响临床医生正确判断，而且疤痕子宫相当一部分都有粘连致使子宫位置改变宫颈暴露困难，B超监视能准确到达宫腔，避免了操作器械的多次试探性动作。过度倾屈子宫手术器械进入宫腔困难盲目进入易引起穿孔，在B超引导下能顺利进入宫腔进行吸刮。
3.2 IUD是我国育龄妇女主要避孕方法之一，正确放置IUD能提高避孕效果并降低并发症发生。剖宫产术后子宫疤痕形成，宫颈峡部粘连，阴道被牵拉过深，宫颈被拉长，致使子宫位置及形态的异常，增加了放置IUD的难度及风险 [1]，在B超引导下放置，可直接观察宫腔深度及宫颈长度，选择合适的IUD类型及型号。吉妮IUD脱落主要发生在置器近期，是因为置器时机接近月经周期中期子宫内膜较厚植入子宫肌层深度不够，或子宫位置过度倾屈放置位置不当有关 [2]，在B超监视下可观察子宫内膜厚度是否适合使用吉妮IUD，否则可调整放置时间，过度倾屈子宫通过牵拉固定子宫在直视下把吉妮IUD置在正确位置并有足够深度，从而降低因置器不正确导致的近期脱落。爱母IUD的放置对宫腔宽度及深度要求相对较高，通过B超监视可详细了解宫腔大小及形状，选择合适型号可降低术后疼痛的发生 [2]。
3.3 以往取器是临床医生凭探针的感觉并通过取环钩或取环钳进行宫腔操作，虽然术前经过B超诊断，但B超诊断只提示宫内存环、有无下移情况，但不能明确IUD的形态、类型、在宫腔位置及宫腔形态，如果盲目钩取不仅容易引起IUD断裂、残留、子宫损伤、子宫穿孔，甚至其它脏器损伤，尤其绝经后妇女，由于雌激素水平降低，阴道、子宫萎缩，致使原与官腔相适应的IUD在子宫内嵌顿机会明显增高 [3]，致使取出困难，处理不当可引发严重并发症。绝经后妇女给予术前处理，再在B超引导下进入宫腔，准确到达IUD位置进行取器，对部分嵌顿IUD在B超监视下剪断拉丝缓慢拉出，并可及时发现有无残留。子宫位置高度倾屈或剖宫产术后子宫位置及宫腔深度改变致器械进入官腔困难时，B超能准确监测受阻部位并指导术者操作方向、深度，避免了操作的盲目性。
总之，在B超引导下进行宫内高危节育手术操作，提高了手术的成功率及安全性，减轻节育对象的痛苦，是一种简便、安全、可靠、成功率高的有效方法，值得在基层计划生育技术服务机构推广使用。
参考文献
[1] 刘汉萍,黄作香,李媛媛,等.剖宫产术式对放置IUD手术影响的探讨[J].中国计划生育学杂志,2007,15(5)：302.
[2] 刘惠芳,陈小蒙.Gyne Fix IN、MLCu.Hcu2803种新型宫内节育器临床效果多中心随机比较研究[J].医学理论与实践,2009,22(5)：574.
[3] 高燕玲,丁悦红,苏萍.B超监测在绝经后妇女取器术中的应用[J].中国计划生育学杂志,2007,15(5)：314., http://www.100md.com(吴娟 赖映华)
【关键词】B超监护 高危 节育手术 应用
中图分类号：R445.12 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)6-386-02
为提高节育手术质量，降低并发症的发生，我站自2004年1月～2010年12月对来我站行人工流产、放(取)宫内节育器的362例高危节育手术对象，采用B超监护下进行宫内操作，取得良好效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 资料来源：手术对象来自本站门诊高危筛查330例，乡镇服务所手术失败转诊18例，私人诊所转诊14例。一般情况：年龄17～69岁，孕次1～12次，产次0～9次，妊娠周数5～12周，带器年限5～31年。高危因素：人工流产164例，其中子宫畸形17例(单宫颈双子宫11例，双宫颈双子宫4例，双角子宫2例)，子宫肌瘤合并妊娠19例，带器妊娠11例，剖宫产术后半年内及剖宫产术后子宫位置异常致宫颈暴露困难共29例，哺乳期27例，子宫位置高度倾屈24例，多次人工流产史(3次以上)及近期人工流产史(半年内)共33例，常规手术过程中发现官腔深度异常可疑单纯性子宫穿孔4例。放置IUD 55例，其中哺乳期16例，子宫位置高度倾屈21例，宫颈暴露困难18例。取出IUD 143例，其中IUD嵌顿或变形共58例，绝经1年以上78例，宫颈暴露困难7例。
1.2 手术方法
1.2.1 人工流产 术妊娠10～12周术前2～3小时口服米索前列醇600ug，<10周精神紧张或初孕妇者给予茶普生栓1枚(含荼普生0.4g)，术前30分钟置入肛门内。受术者适度充盈膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈后，B超医生经腹B超探查子宫位置及孕囊情况，然后根据宫颈松驰程度进行扩宫，待扩至宫颈所需的容度后，吸管进入宫腔直接对准孕囊进行吸引，月份较大需进行钳刮时，卵园钳进入宫腔后直接钳夹孕囊，破膜后夹出胎体及大块胎盘组织，然后再用吸管吸引干净。子宫位置高度倾屈者用宫颈钳尽量纠正子宫位置(前倾前屈者可按压宫底)，在B超监测下探针沿子宫纵轴方向探清宫底深度，然后吸管找准孕囊位置进行吸引。子宫肌瘤致官腔变形或子宫畸形(如双子宫单侧妊娠)，在B超监测引导下探针进入子宫颈内口后稍改变方向在直视下进入妊娠侧子宫，若遇阻力不能强行进入，详细确认无误后再按常规人流手术操作。
1.2.2 IUD放置术 子宫位置高度倾屈者用宫颈钳纠正子宫位置，剖宫产术后子宫下段腹膜粘连致子宫位置改变宫颈暴露困难者，嘱助手稍用力将子宫向盆腔方向推送，直至暴露宫颈为止。适度充盈膀胱，B超探测子宫位置、形态、大小、曲度，测量宫底肌层厚度，在B超监测下探针探至宫底中央位置，测量官腔深度，根据子宫内膜腔深度及宽度选择相应型号的IUD，产后哺乳期子宫偏小一般选择母体乐，子宫位置高度倾屈纠正不满意者最好选择金属放置叉放置的IUD，宫腔狭长者以放置吉妮IUD为宜，将装有吉妮IUD的套管送入宫腔，使其顶端与宫底紧连，稍用力推进使IUD的顶端小结植入肌层内，术毕B超测量子宫底外缘到IUD上缘距离，其余IUD按常规放置。
1.2.3 IUD取出术 绝经后妇女术前1周口服尼尔雌醇4mg，术前1小时阴道放置米索前列醇200ug，宫颈条件相对较好者，直接术前l小时阴道放置米索前列醇200ug。术前常规探查子宫位置、大小、IUD类型，注意IUD与子宫壁的关系、IUD嵌顿深度、宫壁厚度、宫腔形态，常规取器失败或站外转诊者在B超密切监视下探针进入宫腔仔细探查子宫有无损伤或子宫穿孔，排除后再按常规取器；疑有IUD嵌顿者取环器在B超引导下到达IUD位置进行钩取或钳取，钩取或钳取困难者可剪断拉丝取出，环丝回缩可通过B超在宫颈管找到尾丝取出，或找到纵臂钳出。
2 结果
362例高危节育手术在B超监护引导下均一次手术成功，成功率100%。B超监护下人工流产负压吸引术103例，钳刮术61例，均顺利完成手术，无漏吸、人流不全、宫内大出血、子宫穿孔等并发症发生，其中18例受术者要求即时放置宫内节育器，15例受术者符合放置条件，给予放置IUD，随访没有出现带器妊娠、脱落等； B超监护下放置IUD 55例，其中吉妮IUD 31例，其它类型IUD 24例，B超监测下放置IUD术手术过程顺利，一次到位，位置准确，无重复放置及子宫穿孔的发生。B超监护下取出IUD 143例，其中嵌顿(部分)剪断拉丝取出31例，IUD变形24例，其余88例IUD未见明显异常，均一次取器成功，没有出现子宫损伤等。
3 讨论
3.1 人工流产虽然是一种比较安全的小手术，但是要在非直视下完成手术过程，对高危对象稍有不慎，就有可能引发子宫大出血、子宫穿孔等严重并发症的发生。子宫畸形及子宫肌瘤致宫腔变形者，B超监视可了解子宫在盆腔位置、大小、深度，进入宫腔方向，避免了手术器械操作的盲目性。多次人工流产、近期人工流产及哺乳期子宫收缩差，易引起出血过多及子宫穿孔，在B超监视下能准确定位孕囊位置，避免在其他部位过多地搔刮。疤痕子宫相对较深，影响临床医生正确判断，而且疤痕子宫相当一部分都有粘连致使子宫位置改变宫颈暴露困难，B超监视能准确到达宫腔，避免了操作器械的多次试探性动作。过度倾屈子宫手术器械进入宫腔困难盲目进入易引起穿孔，在B超引导下能顺利进入宫腔进行吸刮。
3.2 IUD是我国育龄妇女主要避孕方法之一，正确放置IUD能提高避孕效果并降低并发症发生。剖宫产术后子宫疤痕形成，宫颈峡部粘连，阴道被牵拉过深，宫颈被拉长，致使子宫位置及形态的异常，增加了放置IUD的难度及风险 [1]，在B超引导下放置，可直接观察宫腔深度及宫颈长度，选择合适的IUD类型及型号。吉妮IUD脱落主要发生在置器近期，是因为置器时机接近月经周期中期子宫内膜较厚植入子宫肌层深度不够，或子宫位置过度倾屈放置位置不当有关 [2]，在B超监视下可观察子宫内膜厚度是否适合使用吉妮IUD，否则可调整放置时间，过度倾屈子宫通过牵拉固定子宫在直视下把吉妮IUD置在正确位置并有足够深度，从而降低因置器不正确导致的近期脱落。爱母IUD的放置对宫腔宽度及深度要求相对较高，通过B超监视可详细了解宫腔大小及形状，选择合适型号可降低术后疼痛的发生 [2]。
3.3 以往取器是临床医生凭探针的感觉并通过取环钩或取环钳进行宫腔操作，虽然术前经过B超诊断，但B超诊断只提示宫内存环、有无下移情况，但不能明确IUD的形态、类型、在宫腔位置及宫腔形态，如果盲目钩取不仅容易引起IUD断裂、残留、子宫损伤、子宫穿孔，甚至其它脏器损伤，尤其绝经后妇女，由于雌激素水平降低，阴道、子宫萎缩，致使原与官腔相适应的IUD在子宫内嵌顿机会明显增高 [3]，致使取出困难，处理不当可引发严重并发症。绝经后妇女给予术前处理，再在B超引导下进入宫腔，准确到达IUD位置进行取器，对部分嵌顿IUD在B超监视下剪断拉丝缓慢拉出，并可及时发现有无残留。子宫位置高度倾屈或剖宫产术后子宫位置及宫腔深度改变致器械进入官腔困难时，B超能准确监测受阻部位并指导术者操作方向、深度，避免了操作的盲目性。
总之，在B超引导下进行宫内高危节育手术操作，提高了手术的成功率及安全性，减轻节育对象的痛苦，是一种简便、安全、可靠、成功率高的有效方法，值得在基层计划生育技术服务机构推广使用。
参考文献
[1] 刘汉萍,黄作香,李媛媛,等.剖宫产术式对放置IUD手术影响的探讨[J].中国计划生育学杂志,2007,15(5)：302.
[2] 刘惠芳,陈小蒙.Gyne Fix IN、MLCu.Hcu2803种新型宫内节育器临床效果多中心随机比较研究[J].医学理论与实践,2009,22(5)：574.
[3] 高燕玲,丁悦红,苏萍.B超监测在绝经后妇女取器术中的应用[J].中国计划生育学杂志,2007,15(5)：314., http://www.100md.com(吴娟 赖映华)