264例剖宫产产后出血的临床原因分析及预防对策
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【摘要】目的 分析剖宫产产后出血的临床原因，并探讨临床有效的预防性处理。方法 对2007年3月~2011年3月在我院行剖宫产术发生产后出血的264例产妇进行回顾性分析。结果 剖宫产产后出血的原因主要有宫缩乏力，其次为胎盘因素，妊高症、凝血功能障碍出血、子宫下段撕裂出血等也可造成产后出血。结论 宫缩乏力、胎盘因素是剖宫产产后出血的主要原因。严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，严密观察产程，掌握手术技巧可有效避免剖宫产产后出血的发生。
中图分类号：R714.461 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)6-073-02
剖宫产是解决难产的有效措施，随着近年来剖宫产率不断上升，其手术并发症并不少见，特别是剖宫产引发的产后出血，在临床上最为常见。剖宫产由于手术原因及产前一些高危因素的存在，产后出血发生率明显高于阴道分娩。因此，剖宫产产后出血的研究仍然是当前产科和围生医学领域必须研究的课题。本文对我院2007年3月~2011年3月264例剖宫产产后出血产妇进行了回顾性分析，进一步了解和重视导致剖宫产产后出血的原因，以制定有效的预防对策，降低产后出血率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2007年3月~2011年3月在我院剖宫产的4218例产妇中，剖宫产产后出血264例，产后出血发生率为6.26%。其中产妇年龄21~41岁，平均年龄27.5岁；初产妇231例，经产妇33例；孕周29~42+3周，平均38.04周。所纳入的病例均有完整病历记录。
1.2 诊断标准 根据世界卫生组织产后出血的诊断标准，产后2小时内出血量≥400ml或产后24小时内出血量≥500ml即可诊断为产后出血。
1.3 出血量计算 参考文献[1]，采用容积法与称重法测定产后出血量[1]。
2 结果
2.1 出血量 本组研究中，剖宫产产后24h出血量最少500ml，最多4500ml，平均576ml。
2.2 出血原因 产后出血的原因可归纳为以下：宫缩乏力77例(29.17%)，巨胎和双胎64例(24.24%)，疤痕子宫16例(6.06%)；胎盘粘连40例(15.15%)，前置胎盘32例(12.12%)；妊高症24例(9.09%)，凝血功能障碍11例(4.17%)。
表1 264例剖宫产产后出血原因与出血量比较
3 讨论
近年来，由于高龄初产妇、妊娠合并症及并发症的增多，以及一些社会因素的影响，我国剖宫产率居高不下，多数医院剖宫产率为40%~60%[2]，并呈现上升趋势。剖宫产可以有效解决难产等问题，但其并发症不容忽视。剖宫产产后出血是产科严重并发症，由于产后出血常在短时间内大量失血，可直接危及产妇生命，而且，极易继发产褥感染、垂体功能低下、贫血等，能否早期预防、正确处理与预后密切相关。
3.1 产后出血发生率 产后出血是孕产妇死亡的首要原因，是产科的严重并发症。虽然剖宫产是解决高危妊娠及难产的有效方法，但其产后出血发生率明显高于阴道分娩者，说明剖宫产术本身即为产后出血的原因之一。临床上需严格掌握剖宫产指征，积极降低剖宫产率。
3.2 剖宫产产后出血原因 研究显示产后出血主要与宫缩乏力、胎盘因素、妊高症、凝血功能障碍、软产道损伤等有关。其中宫缩乏力、胎盘因素是剖宫产产后出血的主要原因, 本研究中宫缩乏力77例( 29.17% ), 胎盘因素72例( 27.27% ) 。
3.2.1 宫缩乏力 本组有77例，占29.17%。剖宫产后宫缩乏力的原因可能为以下几点：①手术麻醉剂导致宫缩乏力；②巨胎或多胎时子宫过度膨胀，导致子宫肌纤维过度伸展；③疤痕子宫或子宫肌纤维发育不良；④产程过长，子宫下段过度伸展，影响肌纤维收缩；⑤剖宫产术切断子宫肌纤维，影响子宫收缩。
3.2.2 胎盘因素 本组有72例，占27.27%。由于胎盘粘连、植入性胎盘、前置胎盘等原因造成分娩后胎盘附着面不能有效缩紧或闭合，导致出血不止[3]。避免宫腔操作、宫内感染等措施是防止因胎盘因素造成产后出血的关键。另外，多次人流可损伤子宫内膜，继发宫腔感染，子宫内膜炎发生率增高，这种情况下再次妊娠时易发生胎盘粘连，分娩时需人工剥离胎盘或宫腔探查，易导致产后出血。
3.2.3 其他因素 妊娠合并妊高症时，因治疗妊高症时使用硫酸镁，可引起出血量增加；妊娠合并ICP时，肝功异常，凝血因子合成障碍，易导致产后出血。
3.3 剖宫产产后出血的预防 剖宫产产后出血的预防主要从孕前及孕期减少高危因素、产时发现高危因素后术中预防产后出血两方面进行。
3.3.1 术前充分准备 加强卫生宣教，做好计划生育，采取有效的避孕措施以减少流产次数，减少前置胎盘和胎盘粘连发生率，以减少剖宫产产后出血的发生。孕期一定要重视产前检查, 加强孕产妇自我保健意识，加强围产期监测，及时治疗妊娠合并症和并发症，学会自我检测，对不宜继续妊娠的妇女应及时终止妊娠。剖宫产手术前，充分了解产妇病情，预测术中可能发生的情况，确保输液通道通畅。术前充分备血，开辟静脉输液通道，以补充血容量。术前应积极做好医患沟通，对孕产妇的出血高危因素进行评估，发现有相关的产前高危因素时术中尽早预防性使用较强的宫缩剂[4]以减少出血。有人提出在剖宫产术中准备剪开腹膜时，给产妇一次性口服米索前列醇，通过增强子宫收缩，可预防产后出血。也有人建议对于有产后出血倾向的高危因素孕产妇，在切皮前10~15min静脉输入葡萄糖酸钙10ml，增强子宫收缩，预防产后出血。医护人员应及时给予产妇心理疏导, 缓解产妇对手术及待产失败的精神压力。
3.3.2 对宫缩乏力产妇的预防性处理 对于产程延长，胎先露部位低者，剖宫产术时需正确选择子宫下段切口位置，禁忌强行娩出胎儿而导致切口撕裂。胎儿娩出后，应立即注射或静滴缩宫素，胎盘自然剥离后取出胎盘，迅速缝合切口。按摩子宫及应用缩宫素，可增加子宫平滑肌的收缩频率，加强子宫收缩力。对由于产程过长或紧张等不良因素可能导致产后出血的产妇，应先做好防治产后出血的准备。
3.3.3 对高危胎盘产妇的预防性处理 常规进行B超检查，了解胎盘附着位置、有无植入，以便选择子宫切口时尽量避开附着面。对因胎盘因素有可能导致产后出血的产妇，胎儿娩出后应立即注射或静滴缩宫素，同时迅速娩出胎盘，胎盘剥离面的渗血处可缝扎止血。
3.3.4 对其他高危因素的预防性处理 妊娠合并肝功受损者，可术前应用维生素K及护肝药物，以增加凝血因子的合成，促进凝血；术前预防性应用抗生素可有效降低感染率，术后需继续用药。
3.3.5 降低剖宫产率可有效降低产后出血发生。 目前我国大城市剖宫产率为40 %~60%左右，部分地区剖宫产率已达80 %以上。我院对剖宫产手术指征控制虽然比较严格，但由于孕妇恐惧、产时疼痛、产时会阴损伤、产后性生活问题以及过分关注胎儿安全而要求剖宫产者日渐增多，导致剖宫产率呈上升趋势。加强宣教工作，做好孕期保健及产前检查，可有效减少孕妇紧张心理；严格掌握剖宫产指征，提高助产技术，积极宣传自然分娩的优越性及剖宫产的高风险 ......
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