复发性髌骨脱位的手术治疗方法探讨
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【摘要】 目的 探讨Fulkerson胫骨结节内移术(术Ⅰ)与髌外侧支持带松解联合自体半腱肌腱重建内侧髌股韧带术(术Ⅱ)治疗复发性髌骨脱位的手术效果、适应症及各自特点。方法 回顾性分析17例(17膝)复发性髌骨脱位患者，接受术Ⅰ12例，术Ⅱ5例。总结两种术式各自适应症及特点。结论 术Ⅰ和术Ⅱ治疗复发性髌骨脱位可以纠正髌股关节的病理性运动轨迹，无髌骨再脱位发生，可缓解髌前痛症状，改善髌股关节功能。术Ⅱ手术方法简单，创伤小，无需二次手术取内固定。
【关键词】髌骨脱位 内侧髌股韧带 胫骨结节内移术
中图分类号：R68 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)6-095-01
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例为我院2002年2月至2009年2月收治的患者共17例17膝，年龄12—43岁，平均年龄19.06岁，其中男5例5膝，女12例12膝， Fulkerson胫骨结节内移术(术Ⅰ)12例，髌外侧支持带松解联合自体半腱肌腱重建内侧髌股韧带术(术Ⅱ)5例。患者均出现过两次以上髌骨外脱位，平均7.93±5.22次/人，查体恐惧试验及髌骨挤压试验均为阳性，髌骨外移度>Ⅱ度。患者膝关节正侧位片和髌骨轴位X线片示：高位髌骨9例，股骨髁发育不良5例， Q角男性平均13.6±1.14°，女性平均22.3±2.16°，髌股关节间隙不对称，外侧狭窄，内侧增宽，髌骨运动轨迹外移>5mm，存在髌骨外脱位的特点。
1.2 术前评估
1.2.1 全部病例术前按照Kujala髌股关节不稳定疾患专用评分表评估。
1.2.2 全部病例术前接受Ficat投射法髌骨轴位摄片检查，测量参数指标主要包括：(1)适合角(CA)[6]：正常人群为-8±9°，>+16°为髌骨外侧脱位。(2)外侧髌股角(LPA)[7]：正常人群为7.8±3.1°，按照Laurin[8]的判断标准，等于或小于0°为髌骨外侧倾斜。(3)髌骨外移率(LS)[6]:正常值应<0.5，垂线外侧髌骨横径应不超过5mm。
1.3 手术方法
1.3.1 术Ⅰ
胫骨结节外缘3—5cm的纵切口，从胫骨结节内缘向胫骨外侧面作斜行截骨截骨块约4.0×1.5×1.2cm，将骨块沿截骨面向前内侧推移，一般抬高1—1.5cm，内移0.8—1cm，用3枚克氏针固定后空心钉固定。长腿石膏固定，4周后膝关节屈伸活动功能锻炼，逐渐负重。
1.3.2 术Ⅱ
先行关节镜检，髌外侧支持带松解，再行内侧髌股韧带重建术。我院所用改良方法：在鹅足处做3-4cm纵行切口，游离切取半腱肌腱。髌骨内侧缘切口约4cm，暴露内侧骨面，磨钻打磨，髌骨内侧缘上、下1/3处垂直打入二枚Fastin锚钉，将Fastin锚钉四对尾线与半腱肌腱交汇处缝合打结，带线端经皮下于股骨内髁处皮肤切一2cm口引出，于股骨内上髁与收肌结节之间向股骨外髁打一骨隧道，将肌腱引出，保持肌腱张力情况下，镜下监视髌骨复位，运动轨迹吻合良好后以挤压螺钉将肌腱固定于股骨隧道。
膝关节支具固定4周，并逐渐开始膝关节在0°-90°屈伸活动。
1.4 术后随访
17例17膝中15例15膝获得随访，平均随访时间术Ⅰ为49.7个月(26—78个月)，术Ⅱ为7个月(2—14个月)。随访病例重复术前评估方法。
1.5 统计学方法
应用SPSS11.5软件进行统计学分析，统计数值以样本均数±标准差表示。手术前后比较用配对t检验，取α=0.05，P<0.01认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后膝关节功能评估的比较
15例(15膝)患者术前与术后随访进行的Kujala膝关节评分表比较。
2.2 手术前后髌股关节X线比较
对15例术Ⅰ(10例)术Ⅱ(5例)术后复查Ficat髌骨轴位像的病人进行分析，以确定该手术对髌股关节对合关系的影响。
手术Ⅰ
手术Ⅱ
3 结论
复发性髌骨脱位病因很多，为避免因髌骨反复脱位造成软骨损伤或加速软骨退变，一经确诊的应尽早手术治疗[1] [2]。术式选择原则应根据不同年龄、不稳定程度及不同病例因素而定。本研究中所采用的两种术式应用较多[3] [4]，术后患者Kujala髌股关节不稳症状评分提高，主观症状明显好转，手术前后客观检查也有显著差异。临床选择术式需要注意以下几点：①Fulkerson胫骨结节内移术适用于髌骨与胫骨结节力线异常，解剖性或生理性Q角增大，骨骺已经愈合或生长高峰已过，无严重股骨外髁发育不良者，远期效果好，但手术创伤大，需二次手术取出内固定物。②髌外侧支持带松解联合自体半腱肌腱重建内侧髌股韧带术适用于各种复发性髌骨脱位，特别是伴有股骨外髁或股骨滑车发育不良骨骺未完全愈合不适合行截骨手术者 ......
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