脑外伤后脑积水治疗探讨
【摘要】外伤性脑积水是颅脑损伤常见并发症之一,脑室-腹腔分流术是有效的治疗方法。本文通过对2004年3月到2010年9月我院收治的42例外伤性脑积水患者临床资料进行分析，并结合实践探讨其发生机制、防治措施及预后，以提高对本病的重视和正确的处理。
【关键词】颅脑外伤 脑积水 脑室-腹腔分流术
中图分类号：R651.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)7-149-02
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男36 例,女6 例,年龄1-65 岁,平均46 岁。其中硬膜外血肿6例,硬膜下血肿5 例,脑内血肿12例, 广泛脑挫裂伤19例; 伤后的Glasgow(GCS) 评分,GCS ≤8 分37例,GCS 9～12 分5 例。伤后行开颅血肿清除或减压术33 例,保守治疗9 例。
, 百拇医药
1.2 临床表现 及影像学特征 本组6例急性发病者以伤后持续昏迷为特点, 出现昏迷时为持续昏迷、或昏迷程度逐渐加重、或植物生存状态(PVS)，11例患者虽行血肿清除或去骨瓣减压术,但骨窗压力仍较高,与术中所见的损伤程度不符,8例意识障碍程度改善不理想。17例慢性脑积水起病隐匿渐进,表现同一般脑积水相似,可出现行走不稳、尿失禁、智力或精神障碍[1]等。影像学检查所有病人均行头颅CT或MRI扫描示脑室系统扩大，以侧脑室前角最为显著，26例侧脑室无间质性水肿，16例侧脑室周围特别是前角有明显的间质性水肿。
2 结果
本组42 例,6 例行脑室外引流术，待病情稳定后再作分流术;其余36 例均行脑室-腹腔分流术，术后14例意识障碍由昏迷转为清醒；16 例术后2 周神经系统症状显著好转;10例较术前有不同程度改善减压窗膨出消失;2 例无效。其中7 例恢复正常工作及学习;30例生活能自理,但有精神或机体等方面障碍的后遗症；4 例丧失自理能力;1 例死亡(后因肺内感染、全身衰竭而死亡) 。其中出现癫痫发作8例(术前无癫痫发作)，均药物控制良好。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 外伤性脑积水的发生率与病因 颅脑损伤后脑积水的发生率报告差别很大, 为0.7% ～90% [2]。过去用气脑造影方能诊断, 发生率为21% ～36% ,近年来用CT 扫描方法诊断, 发生率为1.3% ～8% [3]。有人报告伤后昏迷持续1周者, 发生率高达90% ,国内张蕴增等报告284例重型颅脑损伤中发生脑积水11 例,占2.6% , 本院发生42 例外伤性脑积水, 占同期总数2890 的1.4% 。脑外伤后脑积水发生率报告如此悬殊, 主要是统计病例的基础不一。本组是将同期所有的颅脑损伤病例作为统计对象, 其发生率为1.4% , 而不是只包括重型颅脑损伤。脑外伤后脑积水尽管大多数发生于重型颅脑损伤, 但轻型病人也可以发生, 本组有5 例为这种情况。另外,颅脑外伤性脑积水发病率的不同与其诊断标准不同有关。外伤性脑积水必须与外伤后脑萎缩所致的脑室扩大相区别，因为脑室一腹腔分流术对外伤性脑萎缩的患者毫无意义。但直到今天，外伤性脑积水与外伤性脑萎缩尚无统一明确的诊断标准。脑积水的概念最早由Dandy等于1914年提出。随着认识的深入，现多认为外伤性脑积水的病因常见有以下四种：①颅内血肿压迫阻塞了脑脊液的循环通路；②颅内血肿或水肿压迫了静脉窦，影响了脑脊液回流；⑧蛛网膜下腔出血是外伤性脑积水的重要病因，它阻塞了脑脊液的循环通路，蛛网膜绒毛被红细胞填塞致脑脊液吸收障碍；④颅内血肿破入脑室致脑脊液循环障碍从而引发脑水。
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3.2 临床表现与诊断 外伤后脑积水有急性、慢性两种。急性脑积水发生在伤后数小时到2 周内,多因血块直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网膜被红血球阻塞所致,常表现为进行性颅内压增高显著,一般脑挫裂伤程度较严重,伤后持久昏迷或曾有一度好转又复恶化,虽经多方治疗,但意识恢复欠佳,常易误诊为迁延性昏迷或植物人。慢性脑积水发生在伤后3周以后,多因蛛网膜增厚纤维性变、室管膜破坏及脑室周围脱髓鞘等所致,常以脑脊液吸收障碍为主。由于脑脊液的积蓄造成脑室内静水压升高,脑室进行性扩大脑萎缩加重而致进行性痴呆,步态不稳,反应迟钝及行为异常,偶尔尚有大小便失禁、癫痫、情感自制力减退等。CT 改变有别于一般脑积水, 其主要表现: ①两侧侧脑室扩大,尤以额角扩大最为明显,第三脑室扩大, 但第四脑室扩大不明显, 呈幕上脑积水征象,本组36 例属此类型。②很少有脑皮质萎缩的征象, 一般脑室扩大重于脑池扩大; ③在有脑皮质萎缩的患者经分流术后, 脑室可见缩小, 但皮质萎缩无明显变化, 本组1例NPH 可见此改变。④脑室周围可出现低密度区, 这是高压下继发性CS移动的结果。此外, 癫痫的发生一般与脑室置管和感染有关。MR是诊断外伤性脑积水最好的神经影像学方法。
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3.3 治疗及常见并发症 脑室-腹腔分流术是目前常用治疗脑积水的方法之一,它同时适用梗阻性脑积水、交通性脑积水及正常颅压脑积水, 具有疗效肯定、手术创伤小等优点。对于交通性脑积水、颅内压不高的患者, 如存在侧脑室周围间质性水肿, 也应该施行分流手术。对于脑萎缩所致的脑室扩大、颅内压不高、脑室周围无间质性水肿的患者, 不易施行分流手术。如果行去骨瓣减压手术的患者因脑积水行分流术, 手术后容易出现分流过度的结果,应积极行颅骨成形术, 术前可适当夹闭分流管, 使骨窗部位脑组织膨起, 有利于手术中分离皮瓣和消灭死腔。在临床上,只要怀疑外伤性脑积水,应早做影像学检查及时明确断,尽快施行分流手术,以缓解由脑积水而引起的进行性脑萎缩。对急性脑积水患者,通常可以先行额角穿刺引流7～10d ,一般不超过2 周,待病情稳定后,再决定是否行脑室-腹腔分流术;对慢性脑积水患者,直接行脑室腹腔分流术,术中严格掌握穿刺方向与脑室纵轴平行,防止尖端偏向而进入或触及脑室壁,多能获得满意疗效。外伤性脑积水脑室-腹腔分流术后常见的并发症有引流管堵塞、过度引流、出血、感染等。其中最常见的并发症是分流管的堵塞。脑室-腹腔分流术后,病人症状改善后再次加重,脑室缩小后再扩大,开窗处塌陷后再隆起,即应考虑分流管阻塞。鼓式分流泵按压后不复位和远端修复后仍无脑脊液流出,拔出近端其尖端排放孔内被各种组织填实,方可诊断为近端阻塞。据文献资料表明,近期内阴塞的病例大部分为近端不通所致。近端不通的原因是引流管对脉络丛和脑室壁的刺激,引起脉络丛绒毛的延伸和胶质血管反应性增生,使引流管引流不畅。另外，术前一般情况较差的重度颅脑损伤的患者，术后癫痫发作，是否由脑室-腹腔分流术所致是不能确定的。在本组病例中，术后出现脑内血肿1例，继发感染1例，出现癫痫发作8例。Copeland 等建议分流术后预防性抗癫痫药至少用一年, 以后还需根据脑电图结果和临床情况决定是否继续用药。
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3.4 预防及体会 外伤性脑积水应积极的预防，原发性脑损伤手术时即应注意：①术中清除血肿或挫裂伤要彻底，彻底止血，术后早期行腰大池引流或反复进行腰椎穿刺，放出血性脑脊液；对于脑室出血者，可行脑室体外引流并向脑室内注入尿激酶等纤溶剂，以减少脑积水发生的几率。②防治颅内感染。重视无菌手术操作，对开放性颅脑创伤特别是颅底骨折伴脑脊液漏者，应加强抗感染治疗。一旦发生颅内感染，可根据药敏试验选择敏感性抗生素，可行脑池引流并鞘内给药。④注意观察，尽早确诊，及时治疗。对那些手术后持续昏迷，意识一度好转又昏迷的患者，应首先考虑发生外伤性脑积水。笔者体会：①在重型颅脑损伤后，尽管经过手术、药物等降颅压措施使患者度过脑疝及脑水肿高峰期，但颅内压仍相对较高，如果在此基础上发生脑积水，会使一度下降的颅内压再度升高， 从而导致恢复放慢甚至明显恶化；因此，早期积极的预防脑积水的发生是相当重要的。②脑室-腹腔分流术比较成熟，手术并发症较前明显减少，所以积极的手术治疗对好的预后有决定性作用。另外，笔者还观察到，术前使用脱水剂或腰穿放出血性脑脊液降低颅内压后感到头痛好转的患者、CT发现脑积水发展速度快的患者，分流术后临床效果显著。
参考文献
[1] 刘泉开.严重脑外伤后脑积水[J].国外医学, 神经病学神经外科学分册,1989,16 (1) T11.
[2] 张蕴增, 田立,樊丰势.严重脑外伤后脑积水11 例报告[J].中华创伤杂志,1991, 2 (4) T231.
[3] 王忠诚,主编.神经外科学[M]. 第一版, 湖北科学技术出版社, 2005, 485-487., http://www.100md.com(张雷)
【关键词】颅脑外伤 脑积水 脑室-腹腔分流术
中图分类号：R651.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)7-149-02
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男36 例,女6 例,年龄1-65 岁,平均46 岁。其中硬膜外血肿6例,硬膜下血肿5 例,脑内血肿12例, 广泛脑挫裂伤19例; 伤后的Glasgow(GCS) 评分,GCS ≤8 分37例,GCS 9～12 分5 例。伤后行开颅血肿清除或减压术33 例,保守治疗9 例。
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1.2 临床表现 及影像学特征 本组6例急性发病者以伤后持续昏迷为特点, 出现昏迷时为持续昏迷、或昏迷程度逐渐加重、或植物生存状态(PVS)，11例患者虽行血肿清除或去骨瓣减压术,但骨窗压力仍较高,与术中所见的损伤程度不符,8例意识障碍程度改善不理想。17例慢性脑积水起病隐匿渐进,表现同一般脑积水相似,可出现行走不稳、尿失禁、智力或精神障碍[1]等。影像学检查所有病人均行头颅CT或MRI扫描示脑室系统扩大，以侧脑室前角最为显著，26例侧脑室无间质性水肿，16例侧脑室周围特别是前角有明显的间质性水肿。
2 结果
本组42 例,6 例行脑室外引流术，待病情稳定后再作分流术;其余36 例均行脑室-腹腔分流术，术后14例意识障碍由昏迷转为清醒；16 例术后2 周神经系统症状显著好转;10例较术前有不同程度改善减压窗膨出消失;2 例无效。其中7 例恢复正常工作及学习;30例生活能自理,但有精神或机体等方面障碍的后遗症；4 例丧失自理能力;1 例死亡(后因肺内感染、全身衰竭而死亡) 。其中出现癫痫发作8例(术前无癫痫发作)，均药物控制良好。
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3 讨论
3.1 外伤性脑积水的发生率与病因 颅脑损伤后脑积水的发生率报告差别很大, 为0.7% ～90% [2]。过去用气脑造影方能诊断, 发生率为21% ～36% ,近年来用CT 扫描方法诊断, 发生率为1.3% ～8% [3]。有人报告伤后昏迷持续1周者, 发生率高达90% ,国内张蕴增等报告284例重型颅脑损伤中发生脑积水11 例,占2.6% , 本院发生42 例外伤性脑积水, 占同期总数2890 的1.4% 。脑外伤后脑积水发生率报告如此悬殊, 主要是统计病例的基础不一。本组是将同期所有的颅脑损伤病例作为统计对象, 其发生率为1.4% , 而不是只包括重型颅脑损伤。脑外伤后脑积水尽管大多数发生于重型颅脑损伤, 但轻型病人也可以发生, 本组有5 例为这种情况。另外,颅脑外伤性脑积水发病率的不同与其诊断标准不同有关。外伤性脑积水必须与外伤后脑萎缩所致的脑室扩大相区别，因为脑室一腹腔分流术对外伤性脑萎缩的患者毫无意义。但直到今天，外伤性脑积水与外伤性脑萎缩尚无统一明确的诊断标准。脑积水的概念最早由Dandy等于1914年提出。随着认识的深入，现多认为外伤性脑积水的病因常见有以下四种：①颅内血肿压迫阻塞了脑脊液的循环通路；②颅内血肿或水肿压迫了静脉窦，影响了脑脊液回流；⑧蛛网膜下腔出血是外伤性脑积水的重要病因，它阻塞了脑脊液的循环通路，蛛网膜绒毛被红细胞填塞致脑脊液吸收障碍；④颅内血肿破入脑室致脑脊液循环障碍从而引发脑水。
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3.2 临床表现与诊断 外伤后脑积水有急性、慢性两种。急性脑积水发生在伤后数小时到2 周内,多因血块直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网膜被红血球阻塞所致,常表现为进行性颅内压增高显著,一般脑挫裂伤程度较严重,伤后持久昏迷或曾有一度好转又复恶化,虽经多方治疗,但意识恢复欠佳,常易误诊为迁延性昏迷或植物人。慢性脑积水发生在伤后3周以后,多因蛛网膜增厚纤维性变、室管膜破坏及脑室周围脱髓鞘等所致,常以脑脊液吸收障碍为主。由于脑脊液的积蓄造成脑室内静水压升高,脑室进行性扩大脑萎缩加重而致进行性痴呆,步态不稳,反应迟钝及行为异常,偶尔尚有大小便失禁、癫痫、情感自制力减退等。CT 改变有别于一般脑积水, 其主要表现: ①两侧侧脑室扩大,尤以额角扩大最为明显,第三脑室扩大, 但第四脑室扩大不明显, 呈幕上脑积水征象,本组36 例属此类型。②很少有脑皮质萎缩的征象, 一般脑室扩大重于脑池扩大; ③在有脑皮质萎缩的患者经分流术后, 脑室可见缩小, 但皮质萎缩无明显变化, 本组1例NPH 可见此改变。④脑室周围可出现低密度区, 这是高压下继发性CS移动的结果。此外, 癫痫的发生一般与脑室置管和感染有关。MR是诊断外伤性脑积水最好的神经影像学方法。
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3.3 治疗及常见并发症 脑室-腹腔分流术是目前常用治疗脑积水的方法之一,它同时适用梗阻性脑积水、交通性脑积水及正常颅压脑积水, 具有疗效肯定、手术创伤小等优点。对于交通性脑积水、颅内压不高的患者, 如存在侧脑室周围间质性水肿, 也应该施行分流手术。对于脑萎缩所致的脑室扩大、颅内压不高、脑室周围无间质性水肿的患者, 不易施行分流手术。如果行去骨瓣减压手术的患者因脑积水行分流术, 手术后容易出现分流过度的结果,应积极行颅骨成形术, 术前可适当夹闭分流管, 使骨窗部位脑组织膨起, 有利于手术中分离皮瓣和消灭死腔。在临床上,只要怀疑外伤性脑积水,应早做影像学检查及时明确断,尽快施行分流手术,以缓解由脑积水而引起的进行性脑萎缩。对急性脑积水患者,通常可以先行额角穿刺引流7～10d ,一般不超过2 周,待病情稳定后,再决定是否行脑室-腹腔分流术;对慢性脑积水患者,直接行脑室腹腔分流术,术中严格掌握穿刺方向与脑室纵轴平行,防止尖端偏向而进入或触及脑室壁,多能获得满意疗效。外伤性脑积水脑室-腹腔分流术后常见的并发症有引流管堵塞、过度引流、出血、感染等。其中最常见的并发症是分流管的堵塞。脑室-腹腔分流术后,病人症状改善后再次加重,脑室缩小后再扩大,开窗处塌陷后再隆起,即应考虑分流管阻塞。鼓式分流泵按压后不复位和远端修复后仍无脑脊液流出,拔出近端其尖端排放孔内被各种组织填实,方可诊断为近端阻塞。据文献资料表明,近期内阴塞的病例大部分为近端不通所致。近端不通的原因是引流管对脉络丛和脑室壁的刺激,引起脉络丛绒毛的延伸和胶质血管反应性增生,使引流管引流不畅。另外，术前一般情况较差的重度颅脑损伤的患者，术后癫痫发作，是否由脑室-腹腔分流术所致是不能确定的。在本组病例中，术后出现脑内血肿1例，继发感染1例，出现癫痫发作8例。Copeland 等建议分流术后预防性抗癫痫药至少用一年, 以后还需根据脑电图结果和临床情况决定是否继续用药。
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3.4 预防及体会 外伤性脑积水应积极的预防，原发性脑损伤手术时即应注意：①术中清除血肿或挫裂伤要彻底，彻底止血，术后早期行腰大池引流或反复进行腰椎穿刺，放出血性脑脊液；对于脑室出血者，可行脑室体外引流并向脑室内注入尿激酶等纤溶剂，以减少脑积水发生的几率。②防治颅内感染。重视无菌手术操作，对开放性颅脑创伤特别是颅底骨折伴脑脊液漏者，应加强抗感染治疗。一旦发生颅内感染，可根据药敏试验选择敏感性抗生素，可行脑池引流并鞘内给药。④注意观察，尽早确诊，及时治疗。对那些手术后持续昏迷，意识一度好转又昏迷的患者，应首先考虑发生外伤性脑积水。笔者体会：①在重型颅脑损伤后，尽管经过手术、药物等降颅压措施使患者度过脑疝及脑水肿高峰期，但颅内压仍相对较高，如果在此基础上发生脑积水，会使一度下降的颅内压再度升高， 从而导致恢复放慢甚至明显恶化；因此，早期积极的预防脑积水的发生是相当重要的。②脑室-腹腔分流术比较成熟，手术并发症较前明显减少，所以积极的手术治疗对好的预后有决定性作用。另外，笔者还观察到，术前使用脱水剂或腰穿放出血性脑脊液降低颅内压后感到头痛好转的患者、CT发现脑积水发展速度快的患者，分流术后临床效果显著。
参考文献
[1] 刘泉开.严重脑外伤后脑积水[J].国外医学, 神经病学神经外科学分册,1989,16 (1) T11.
[2] 张蕴增, 田立,樊丰势.严重脑外伤后脑积水11 例报告[J].中华创伤杂志,1991, 2 (4) T231.
[3] 王忠诚,主编.神经外科学[M]. 第一版, 湖北科学技术出版社, 2005, 485-487., http://www.100md.com(张雷)