胆囊手术合并三度房室传导阻滞麻醉处理
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【摘要】目的 探讨胆囊手术合并三度房室传导阻滞麻醉处理。方法 选取我院从2006年1月到2011年3月收治的胆囊手术患者330例，其中有168例病患发现有心律缓慢，合并完全性房室传导阻滞病患80例，进行胆囊手术合并三度房室传导阻滞麻醉处理，记录相关数据进行统计分析。结果 在硬膜外麻醉下，在应用麻黄素10～30mg、阿托品、小剂量异丙肾上腺素10~30mg，如出现心原性昏厥,可静脉滴注异丙肾上腺素(1-4ug/分)并使用临时起搏器，以稳定心律；在术后对病患的心律没有影响，病患手术顺利。结论 在上腹部手术中胆囊手术是最常见的，手术常用麻醉方法有硬膜外麻醉、全身麻醉和硬膜外麻醉联合气管插管全身硬性麻醉。合并三度房室传导阻滞是一种比较特殊的病例，在平常并不常见，容易导致病患的休克甚至死亡；所以在手术的麻醉中要做到相关的处理和选取对病患心脏功能的影响较小的，便于做胆囊手术和促使手术的顺利完成。
【关键词】胆囊手术三度房室传导阻滞
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)7-159-02
由于胆囊疾患引起而进行胆囊切除术到现在已有百余年的历史，其治疗效果得到了全世界的认可。不可否认，切除胆囊后，在一段时间里对消化功能会有影响，但不会给身体带来不良后果。三度房室传导阻滞，是指由于房室传导系统某部分的传导能力异常降低，所有来自心房的激动都不能下传而引起完全性房室分离。当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时候，在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动，出现(QRS形态正常，频率一般为40～60次/分)或室性逸搏心律(QRS形态宽大畸形，频率一般为20～40次/分，以交界性逸搏心律为多见[1]。本文就胆囊手术合并三度房室传导阻滞患者的麻醉处理，分析总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院从2006年1月到2011年3月收治的胆囊手术患者330例，其中有168例病患发现有心律缓慢，合并完全性房室传导阻滞病患80例，男病患48例，女病患32例，年龄45～60岁，平均年龄为52.5岁，体重50～60kg，平均体重55kg；病期2年。依据病史、体征、心电图、化验、B超、造影X线片、及CT诊断。术前均按美国麻醉医师协会(ASA)分类方法进行评估，ASAⅠ~Ⅱ级317例(96.2%)，ASAⅢ级13例(3.8%)。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法选择硬膜外麻醉 使用2%利多卡因(含1/20万肾上腺素)的麻醉配方，选取T8~9或T9~10椎间隙进行连续硬脊膜外穿刺，向头3cm侧置管。若手术时间延长，则再次硬膜外追加15ml 2%利多卡因及5ml 0.375%布比卡因(含1/20万肾上腺素)。麻醉手术过程中应使用监护仪连续监测心电图(ECG)、呼吸(R)、血压(BP)、心率(HR)及脉搏氧饱和度(SpO2)，保持SpO2≥97%。若出现严重低血压(降至40~50mmHg)和出现窦性心动过缓的不良反应，应立即静注麻黄碱15~30mg，若发现效果不佳时应补充静注多巴胺3μg/kg，并且追加阿托品0.3~0.5mg纠正不良反应[2]。
1.3 统计学方法 本组数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量单位采用x±s表示，组间比较采用均数t检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
在硬膜外麻醉下，在应用麻黄素10～30mg、阿托品、小剂量异丙肾上腺素10~30mg，如出现心原性昏厥,可静脉滴注异丙肾上腺素(1-4ug/分)并使用临时起搏器，以稳定心律；在术后对病患的心律没有影响，病患手术顺利。见表1.
表1 硬膜外麻醉下对合并三度房室传导阻滞行胆囊切除术效果分析
*为两组比较差异显著(P<0.05)
3 讨论
目前，胆囊手术主要以腹腔镜胆囊切除术( LC)为主，具有出血少、创伤小、手术时间短、术后痛苦轻及恢复快等优点，为大多数患者所接受，广泛在临床上被应用。对于LC，临床上通常需要在全身麻醉及CO2气腹下完成，因为此术对人体的生理机能，尤其是呼吸、消化和循环系统影响较大，从而增加了麻醉管理上的难度及患者术中的风险[3]。
本文研究中，在硬膜外麻醉下，在应用麻黄素10～30mg、阿托品、小剂量异丙肾上腺素10~30mg，如出现心原性昏厥,可静脉滴注异丙肾上腺素(1-4ug/分)并使用临时起搏器，以稳定心律；在术后对病患的心律没有影响，病患手术顺利。其中发生气腹前后发生较严重低血压(下降40~50mmHg) 15例，出现窦性心动过缓14例，皆经护容、静注麻黄碱15~30mg纠正，发现效果不佳时补充静注多巴胺3μg/kg，并且追加阿托品0.3~0.5mg纠正各种不良反应。80例合并三度房室传导阻滞行胆囊切除术患者SpO2≥97%，无一例死亡或中转开腹。另外，麻醉后苏醒快，手术结束5~12min(平均7min)后就能迅速恢复，一般术后呼叫即可睁眼，9~15min(平均11min)后患者可拔除气管导管。术后出现缺氧、呕吐及低血压等并发症极少，尤其对于本研究中合并三度房室传导阻滞行胆囊切除术患者，此麻醉方式相对安全有效。
术前探访患者，根据ASA分级评估患者接受手术和麻醉的耐受力，并且根据实际病情，拟定相应的麻醉方案及术中应急措施，确保手术期间患者麻醉的安全性。LC可供选择的麻醉方式主要是硬膜外麻醉和气管内全麻。本研究中80例合并三度房室传导阻滞行胆囊切除术患者均选择连续硬膜外麻醉，患者为ASAⅠ～Ⅱ级，加适量辅助药物强化，控制麻醉平面适当，镇痛及肌松均获得满意的麻醉效果。其中15例出现严重低血压及心率减慢，经扩容及应用麻黄碱、多巴胺及阿托品后均得以纠正。CO2气腹期间气腹压应控制在15mmHg以下的合理水平，高龄或肺、心、肝、肾功能不全患者最好控制≤10mm Hg，最大程度减少CO2气腹引起的各种不良反应，同时应加强监测循环系统，维持其稳定。
硬膜外麻醉选用0.375%布比卡因与2%利多卡因作局麻药，浓度不稀释，可使麻醉肌松更佳，效果更显著。全麻诱导、辅助用药及维持麻醉用药应选择短效、快速、副作用小的药物，既能维持麻醉适当深度，稳定血流动力学，又不影响术后苏醒，使患者手术结束后尽早恢复正常生活状态。LC时，由于CO2气腹对呼吸、循环皆有一定的影响，加上肌松药、辅助用药及全麻用药等作用，故必须加强术中对呼吸、循环的监测。术中应常规监测心电图、血压以及脉搏血氧饱和度，以便及早发现并发症及时处理[4]。
综上所述，在上腹部手术中胆囊手术是最常见的 ......
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