59例重症手足口病患者护理分析
【摘要】目的 探讨重症手足口病患者的护理体会。方法 本组共59例我院2010年3月-12月中收治重症手足口病患者，其中男36例，女23例，年龄为11个月-4岁，平均年龄为2.3岁，所有患者均为住院患者，住院天数为2-42天，平均天数为9.8天。结果 本组59例患者中，治愈37例，好转7例，未愈1例，死亡2例，其他12例。结论 重症手足口病容易引起严重的并发症，如脑炎、肺水肿、循环衰竭，且多发于5岁以下儿童，1～2岁幼儿发病率较高。病情变化迅速，严重威胁患儿的生命。本组研究表明，及时有效的抢救和护理措施可取得满意的治疗效果。
【关键词】重症手足口病 护理
中图分类号：R473.72 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)7-176-02
手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿[1]。本文中，笔者通过总结59例重症手足口病患者资料，分析护理方法，并报告如下：
1 临床资料
本组共 59例我院2010年3月-12月中收治重症手足口病患者，其中男36例，女23例，年龄为11个月-4岁，平均年龄为2.3岁，所有患者均为住院患者，住院天数为2-42天，平均天数为9.8天。临床表现为头吐白沫、持续高热、昏迷、呼吸急促或者不规律、抽搐、脉搏减弱或消失等。
所有患者均入住PICU，常规给予氧气2～3L/min 持续吸入和心电监护，动态监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血糖的变化，并做好记录。所有患者均给予抗病毒、退热及其他对症治疗处理，同时加强营养、注重局部护理。治疗措施有：①大剂量的静脉注射免疫球蛋白；②大剂量甲强龙冲击治疗；③甘露醇降颅压，必要时加用白蛋白、速尿；④呼吸支持，及时进行气管插管,使用正压机械通气。
2 结果
本组59例患者中，治愈37例，好转7例，未愈1例，死亡2例，其他12例。
3 护理方法
3.1 密切观察病情变化，及时发现并发症的发生。由于部分手足口病患儿可出现严重并发症，如脑膜炎、心肌炎、急性迟缓性麻痹等，神经源性肺水肿，危及患儿生命。医护人员应严密观察病情，了解各种并发症的临床特点，如有头痛、呕吐、易烦躁、颈僵直肢体抖动等现象，则警惕无菌性脑膜炎。如出现呼吸浅快，口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰，则应考虑肺水肿。心率异常增快与体温不成比例，心慌、心肌酶谱检测出肌酸肌酶同工酶(CK-MB)异常增高，应高度怀疑发生心肌炎的可能[2]。一经发现上述症状，及时报告医生，按医嘱给予相应处理。备好各种抢救用品，如呼吸机、吸引器等，以保证病人得到及时抢救。协助医生做腰穿、心电图、胸片、头颅MRI 检查等，以便早期诊断，以提高治愈率。本组除了2例入院时已经处于肺出血休克者死亡外，其余均好转迁出PICU。
3.2 机械通气患者的气道管理
3.2.1 体位护理 取仰卧位床头抬高30-45度可有效减少VAP的发生率。
3.2.2 人工气道的护理 加强人工气道的湿化、温化。在加温湿化时要注意调节水温在32-35度为宜，避免气道粘膜损伤。充分有效的湿化气道能降低痰栓的形成。
3.2.3 吸痰的护理 保持呼吸道通畅 ，吸引频率可根据患者痰液量的情况酌情掌握。因手足口病患者机械通气时常采用高PEEP呼气末正压,因此我科常采用密闭式吸痰管且不提倡气囊放气[3]。密闭式吸痰管的优点有： 有利于感染的控制， 减少肺容积的下降， 维持较好氧合状态， 保持血流动力学稳定， 提高工作效率。
吸痰的顺序：吸口腔→吸气管内→再口腔，吸痰时做到无菌操作，吸痰前后予高浓度氧气吸入，操作时做到“ 轻、快 、转、散”
“ 轻” 即吸痰动作轻柔，吸痰管要轻轻插入，不要用力过猛；
“ 快” 即动作要迅速，每次吸痰时间不宜超8~10s ；
“ 转” 即采用边捻转、边吸引、边上提的吸痰方法，防止拉锯式和边插边吸的损伤性吸痰；
“ 散” 即采用多孔吸痰管( 除端孔外在不同高度有不等的侧孔) 。
3.2.4 防止误吸 常规留置胃管，防止误吸的发生。
3.3 用药的护理 重症患者均使用了免疫球蛋白、脱水剂、糖皮质激素等。使用这些药物前应了解这些药物的药理作用及注意事项。如使用免疫球蛋白前后应使用生理盐水冲洗输液管，禁止加任何药物，避免与其他药物混用致不良反应发生。使用甘露醇时应注意观察有无水电解质紊乱，肾功能损害，液体外渗等现象。使用大剂量甲强龙时，使用前、中、后，应监测血糖及血压的变化。观察有无消化道出血。
3.4 高热的护理 手足口病重症患儿常有持续高热不退，而高热使组织代谢增加，加重脑缺氧，使已损伤的脑组织损害进一步加重。合理有效的降温至关重要，可用冰枕、冰帽或冰毯机，冰毯机降温效果好。必要时加用退热药。
3.5 消毒隔离 我科PICU采用层流洁净病房，将手足口病集中收治在隔离室，限制患儿及家属出入。加强床边隔离，每床设专门的听诊器及配备0.5%碘伏快速手消毒剂，每次检查及护理患儿后应消毒手及听诊器，对患儿的各种用具，如餐具、玩具用500mg/l的爱尔施溶液浸泡后清洗，呕吐物及粪便用含氯消毒液处理，病区的物体表面用500mg/l的爱尔施溶液擦拭，床垫、棉被的终末消毒用床单位消毒机消毒，患儿产生的生活垃圾投入黄色垃圾袋按感染类垃圾处理。经过有效的消毒隔离未发生一例院内交叉感染。
3.6 基础护理 床铺应平整干燥，患儿衣服选择宽大、柔软的棉质衣服，经常更换。勤剪指甲，双手可套宽松的手套，以防抓破疹子而造成皮肤感染。饮食以高热量、高蛋白、富含维生素、易消化吸收的流质饮食。昏迷或口腔溃疡、疼痛、张口困难不能进食的患者可采用鼻饲，鼻饲时应注意食物的温度和注入的速度，并确保胃管的位置，严防吸入或窒息等意外的发生。应保持患儿口腔清洁，饭前、饭后用生理盐水漱口，昏迷患者或不会漱口的患儿可用棉棒醮生理盐水轻轻擦拭，擦洗口腔时动作要轻、快、棉签应是滚动，切不可摩擦，尽量减少患儿痛苦。
3.7 心理护理 入住ICU的患者都是重症患者，且家属不能陪伴在患儿身边，患儿及家属心理压力大，存在着分离焦虑症，这对于疾病的治疗非常不利。患儿年龄小，换到一个陌生的环境，忍受病痛的折磨，家长不能陪护，患儿往往不知如何表达，只能通过哭、闹来表达，此时，护理人员要有耐心，责任心、不可焦躁，不可对患儿大声呼喊或有任何不耐烦的行为，可以与患者进行简单愉快的沟通，病室可播放幼儿喜欢的动画片或一些舒缓的轻音乐，减轻他们的心理负担，让患者感受到护士象亲人，是可以依赖的，可顺利配合治疗及护理。对于患儿的家长来说，孩子入住重症室，自己不能在身边陪护，烦躁，焦虑的情绪是肯定的，因此护理人员一定要及时正确向患者的家长讲解病情，不可夸大，不可失真，让患者冷静，这样才有利于患儿的治疗。本组患者死亡2例，由于沟通及时有效，未引起不必要的纠纷。因此与家长及时有效的沟通是十分必要的。
4 总结
重症手足口病容易引起严重的并发症，如脑炎、肺水肿、循环衰竭，且多发于5岁以下儿童，1～2岁幼儿发病率较高。病情变化迅速，严重威胁患儿的生命。本组研究表明，及时有效的抢救和护理措施可取得满意的治疗效果。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部. 手足口病诊疗指南(2010 年版) [S] . 北京:中华人民共和国卫生部,2010.
[2]陈柳君.17例手足口病患儿的护理体会[J].中华现代护理学杂志，2008,5(14)：1275.
[3]邱海波. ICU主治医师手册[M]. 南京:江苏科学技术出版社, 2007: 2271., http://www.100md.com(陈丽石羡)
【关键词】重症手足口病 护理
中图分类号：R473.72 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)7-176-02
手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿[1]。本文中，笔者通过总结59例重症手足口病患者资料，分析护理方法，并报告如下：
1 临床资料
本组共 59例我院2010年3月-12月中收治重症手足口病患者，其中男36例，女23例，年龄为11个月-4岁，平均年龄为2.3岁，所有患者均为住院患者，住院天数为2-42天，平均天数为9.8天。临床表现为头吐白沫、持续高热、昏迷、呼吸急促或者不规律、抽搐、脉搏减弱或消失等。
所有患者均入住PICU，常规给予氧气2～3L/min 持续吸入和心电监护，动态监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血糖的变化，并做好记录。所有患者均给予抗病毒、退热及其他对症治疗处理，同时加强营养、注重局部护理。治疗措施有：①大剂量的静脉注射免疫球蛋白；②大剂量甲强龙冲击治疗；③甘露醇降颅压，必要时加用白蛋白、速尿；④呼吸支持，及时进行气管插管,使用正压机械通气。
2 结果
本组59例患者中，治愈37例，好转7例，未愈1例，死亡2例，其他12例。
3 护理方法
3.1 密切观察病情变化，及时发现并发症的发生。由于部分手足口病患儿可出现严重并发症，如脑膜炎、心肌炎、急性迟缓性麻痹等，神经源性肺水肿，危及患儿生命。医护人员应严密观察病情，了解各种并发症的临床特点，如有头痛、呕吐、易烦躁、颈僵直肢体抖动等现象，则警惕无菌性脑膜炎。如出现呼吸浅快，口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰，则应考虑肺水肿。心率异常增快与体温不成比例，心慌、心肌酶谱检测出肌酸肌酶同工酶(CK-MB)异常增高，应高度怀疑发生心肌炎的可能[2]。一经发现上述症状，及时报告医生，按医嘱给予相应处理。备好各种抢救用品，如呼吸机、吸引器等，以保证病人得到及时抢救。协助医生做腰穿、心电图、胸片、头颅MRI 检查等，以便早期诊断，以提高治愈率。本组除了2例入院时已经处于肺出血休克者死亡外，其余均好转迁出PICU。
3.2 机械通气患者的气道管理
3.2.1 体位护理 取仰卧位床头抬高30-45度可有效减少VAP的发生率。
3.2.2 人工气道的护理 加强人工气道的湿化、温化。在加温湿化时要注意调节水温在32-35度为宜，避免气道粘膜损伤。充分有效的湿化气道能降低痰栓的形成。
3.2.3 吸痰的护理 保持呼吸道通畅 ，吸引频率可根据患者痰液量的情况酌情掌握。因手足口病患者机械通气时常采用高PEEP呼气末正压,因此我科常采用密闭式吸痰管且不提倡气囊放气[3]。密闭式吸痰管的优点有： 有利于感染的控制， 减少肺容积的下降， 维持较好氧合状态， 保持血流动力学稳定， 提高工作效率。
吸痰的顺序：吸口腔→吸气管内→再口腔，吸痰时做到无菌操作，吸痰前后予高浓度氧气吸入，操作时做到“ 轻、快 、转、散”
“ 轻” 即吸痰动作轻柔，吸痰管要轻轻插入，不要用力过猛；
“ 快” 即动作要迅速，每次吸痰时间不宜超8~10s ；
“ 转” 即采用边捻转、边吸引、边上提的吸痰方法，防止拉锯式和边插边吸的损伤性吸痰；
“ 散” 即采用多孔吸痰管( 除端孔外在不同高度有不等的侧孔) 。
3.2.4 防止误吸 常规留置胃管，防止误吸的发生。
3.3 用药的护理 重症患者均使用了免疫球蛋白、脱水剂、糖皮质激素等。使用这些药物前应了解这些药物的药理作用及注意事项。如使用免疫球蛋白前后应使用生理盐水冲洗输液管，禁止加任何药物，避免与其他药物混用致不良反应发生。使用甘露醇时应注意观察有无水电解质紊乱，肾功能损害，液体外渗等现象。使用大剂量甲强龙时，使用前、中、后，应监测血糖及血压的变化。观察有无消化道出血。
3.4 高热的护理 手足口病重症患儿常有持续高热不退，而高热使组织代谢增加，加重脑缺氧，使已损伤的脑组织损害进一步加重。合理有效的降温至关重要，可用冰枕、冰帽或冰毯机，冰毯机降温效果好。必要时加用退热药。
3.5 消毒隔离 我科PICU采用层流洁净病房，将手足口病集中收治在隔离室，限制患儿及家属出入。加强床边隔离，每床设专门的听诊器及配备0.5%碘伏快速手消毒剂，每次检查及护理患儿后应消毒手及听诊器，对患儿的各种用具，如餐具、玩具用500mg/l的爱尔施溶液浸泡后清洗，呕吐物及粪便用含氯消毒液处理，病区的物体表面用500mg/l的爱尔施溶液擦拭，床垫、棉被的终末消毒用床单位消毒机消毒，患儿产生的生活垃圾投入黄色垃圾袋按感染类垃圾处理。经过有效的消毒隔离未发生一例院内交叉感染。
3.6 基础护理 床铺应平整干燥，患儿衣服选择宽大、柔软的棉质衣服，经常更换。勤剪指甲，双手可套宽松的手套，以防抓破疹子而造成皮肤感染。饮食以高热量、高蛋白、富含维生素、易消化吸收的流质饮食。昏迷或口腔溃疡、疼痛、张口困难不能进食的患者可采用鼻饲，鼻饲时应注意食物的温度和注入的速度，并确保胃管的位置，严防吸入或窒息等意外的发生。应保持患儿口腔清洁，饭前、饭后用生理盐水漱口，昏迷患者或不会漱口的患儿可用棉棒醮生理盐水轻轻擦拭，擦洗口腔时动作要轻、快、棉签应是滚动，切不可摩擦，尽量减少患儿痛苦。
3.7 心理护理 入住ICU的患者都是重症患者，且家属不能陪伴在患儿身边，患儿及家属心理压力大，存在着分离焦虑症，这对于疾病的治疗非常不利。患儿年龄小，换到一个陌生的环境，忍受病痛的折磨，家长不能陪护，患儿往往不知如何表达，只能通过哭、闹来表达，此时，护理人员要有耐心，责任心、不可焦躁，不可对患儿大声呼喊或有任何不耐烦的行为，可以与患者进行简单愉快的沟通，病室可播放幼儿喜欢的动画片或一些舒缓的轻音乐，减轻他们的心理负担，让患者感受到护士象亲人，是可以依赖的，可顺利配合治疗及护理。对于患儿的家长来说，孩子入住重症室，自己不能在身边陪护，烦躁，焦虑的情绪是肯定的，因此护理人员一定要及时正确向患者的家长讲解病情，不可夸大，不可失真，让患者冷静，这样才有利于患儿的治疗。本组患者死亡2例，由于沟通及时有效，未引起不必要的纠纷。因此与家长及时有效的沟通是十分必要的。
4 总结
重症手足口病容易引起严重的并发症，如脑炎、肺水肿、循环衰竭，且多发于5岁以下儿童，1～2岁幼儿发病率较高。病情变化迅速，严重威胁患儿的生命。本组研究表明，及时有效的抢救和护理措施可取得满意的治疗效果。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部. 手足口病诊疗指南(2010 年版) [S] . 北京:中华人民共和国卫生部,2010.
[2]陈柳君.17例手足口病患儿的护理体会[J].中华现代护理学杂志，2008,5(14)：1275.
[3]邱海波. ICU主治医师手册[M]. 南京:江苏科学技术出版社, 2007: 2271., http://www.100md.com(陈丽石羡)