小腿前内侧入路加压钢板内固定治疗胫腓骨骨折
【摘要】目的 探讨采用小腿前内侧入路加压钢板内固定治疗胫腓骨骨折可行性。方法 对按AO/Muller分类A型(简单骨折)、B型(带楔形骨块)、C型(复杂骨折)胫腓骨骨折病例32例，按AO的固定原则，经小腿前外侧入路行加压钢板内固定治疗。结果 术后随诊平均2.5年(2～5年)。结合临床和X线片等综合评定，愈合率100%。结论 采用小腿前内侧入路加压钢板内固定治疗胫腓骨骨折，手术损伤小，血运破坏轻，固定可靠，能有效提高骨折愈合率。
【关键词】前内侧入路 胫骨 骨折 固定术
中图分类号：R683.42 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)7-085-02
胫腓骨骨折是一种多发性骨折，约占全身骨折发生率的13.7% 。固定方法很多，钢板、绞锁钉、外固定支架等。加压钢板内固定术是目前较常用手术方法，临床上传统采用小腿前外侧切口，往往造成骨折处血液循环严重破坏，从而影响骨折愈合。而小腿前内侧切口加压钢板内固定术可以避免上述情况出现，能取得满意疗效。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2006年2月～2010年2月共治疗胫腓骨骨折93例，其中32例采用小腿前内侧切口加压钢板内固定治疗。男17例，女15例;年龄23～62岁，平均42岁;上段骨折6例，下段骨折16例;右侧13例，左侧19例;按AO/ASIF分类:Ⅰ型14例，Ⅱ型11例，C型7例。
1.2 手术指征及术式选择 闭合性或开放性不稳定(斜型、横型、螺旋型)骨折，开放性骨折伤口污染不重，无骨缺损及软组织广泛损伤。本组病例均采用小腿前内侧入路加压锁定钢板内固定术。
1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，大腿根部上止血带。根据骨折部位自胫骨前缘内侧上下延伸做纵行切口，掀起皮瓣，避免损伤大隐静脉及伴行隐神经，胫骨内侧软组织剥离要达最小限度，不要剥离骨膜，仅够容纳钢板即可，由于胫骨干骨折后其血供主要源于骨膜，所以外侧及后侧不剥离，保持血供及软组织的完整性，显露骨折端，以外侧软组织为铰链，行牵引复位，在维持解剖复位状态下，对简单的骨折直接解剖复位后按照传统的AO原则采用碎片间拉力螺钉加压的接骨板固定，复杂的粉碎骨折不要求精确复位，用最小的显露和间接复位法(桥式接骨板)接骨板仅仅桥接骨折区域，必须恢复肢体的长度，纠正旋转和对线。根据骨折情况选择适当长度加压钢板及螺丝钉，固定骨折,目前趋向使用长接骨板，但不必固定每一个钉孔骨折断端两侧至少固定3枚螺钉。
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1.4 术后治疗 术后长腿石膏托固定，以减少骨折端剪力。抬高患肢减轻小腿肿胀，肿胀严重时可适当静点甘露醇。每日口服小剂量阿司匹林预防下肢深静脉血栓形成。术后6周拆除膝以上石膏，行膝关节屈伸锻炼。8周后完全拆除石膏，8～10周逐渐负重。
2 结果
32例病人均获得随访，平均时间2.5年(2～5年)。无钢板折断及螺丝钉松动，无骨折再移位，X线片示骨折全部愈合。无感染及皮肤坏死病例。无再次骨折发生。功能评定优良率为100%。
3 讨论
随着我国交通事业日益发展，胫腓骨骨折发生率呈上升趋势。胫腓骨骨折固定方法很多，如各种钢板、绞锁髓内钉、外固定支架等。其中交锁髓内钉应用广泛，效果也较为理想，但由于交锁髓内钉高钢度，无弹性，使用不当会导致折断，还存在胫骨远近端骨折时应用受限，扩髓时破坏髓腔血液循环，费用相对高等问题，因此钢板内固定仍然是目前治疗胫骨折的较为可靠的治疗方法。胫骨血供主要来自:(1)骨端、骨骺和干骺端血管;(2)滋养动脉;(3)骨膜血管网。正常滋养动脉自径骨中上段1/3后外侧进入骨皮质，在骨皮质形成的骨管内下行3～4cm进入骨髓腔。小腿中下1/3骨折时只要有轻微移位，即可发生滋养动脉损伤，导致下骨折段供血不足，发生延迟愈合或不愈合。
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小腿创伤机制基本均是外侧受力，出现前内侧成角，外侧存有完整软组织铰链(骨膜)。传统小腿前外侧切口往往考虑钢板应深埋于肌肉下，而忽略手术中肌肉剥离往往造成医源性破坏肌肉附着点到达骨膜的肌骨膜支动脉，使血运进一步减少。骨膜广泛剥离导致骨膜坏死。影响外骨痂形成，同时，外侧剥离破坏了软组织铰链，使骨折稳定性丧失，干扰骨折愈合。而内侧切口损伤小，不需过多剥离肌肉，符合AO强调重视骨的生物学特性的科学理论，最大限度保护骨组织的血液供应，为骨折愈合提供良好内环境。由于人在负重期头、上肢、躯干有一定幅度的侧移，身体重力线交替落在胫骨内外侧，因此，从动力学概念看，胫骨无固定张力带侧。但小腿双骨折往往外侧存在完整铰链(骨膜)，且胫骨附着肌肉外侧相对内侧多，故胫骨内侧实为张力侧，这也解释外侧钢板固定内侧分离原因。在胫骨内侧行加压钢板内固定不仅使内侧张力压力。同时外侧完整软组织铰链起到“内夹板”作用，限制胫骨骨折分离、旋转、移位，从而使骨折获得更大稳定性。加压钢板在局部的加压作用可提高骨折愈合速度，增加骨痂塑形能力，促使哈佛氏管的直接再通。术后6周，拆除膝以上石膏，加强膝部活动，可增加下肢血运，肌肉收缩产生的骨折断端加压作用，促进骨折愈合。在生理环境发生改变时，实际应力大于最佳应力，骨代谢以骨形成为主，若实际应力小于最佳应力，骨代谢以吸收为主。国内也有报道小腿内侧钢板固定治疗胫骨骨折，平均愈合时间缩短，无畸形愈合，无取钢板后再骨折病例。
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胫腓骨发生骨折时，医生可根据经验不同采用不同固定程序，基本满足各类骨折需要。我们所采用小腿前内侧加压钢板内固定治疗胫腓骨骨折，手术操作简便，骨折复位固定可靠及早期功能锻炼比其它系统固定更为可靠，且费用相对较低，术后取出容易。
参考文献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第3版.北京:人民军医出版社，2008,10.
[2]葛宝丰，卢世璧，骨科手术学，第2版 北京:人民军医出版社，2009,4.(手术学全集).
[3]杨志明，骨科常用手术技巧， 北京:人民军医出版社，2009.
[4]张世民，李海丰，黄轶刚，骨折分类与功能评定，北京:人民军医出版社，2009,6.
[5]叶发刚，王本岗，王开友，胡义明，临床骨科内固定学，中国医药科技出版社，2007,12.
[6]胡伯红.小腿内侧入路钢板内固定治疗胫腓骨骨折.中华骨科杂志，1998，18(4):249., 百拇医药(蔡强)
【关键词】前内侧入路 胫骨 骨折 固定术
中图分类号：R683.42 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)7-085-02
胫腓骨骨折是一种多发性骨折，约占全身骨折发生率的13.7% 。固定方法很多，钢板、绞锁钉、外固定支架等。加压钢板内固定术是目前较常用手术方法，临床上传统采用小腿前外侧切口，往往造成骨折处血液循环严重破坏，从而影响骨折愈合。而小腿前内侧切口加压钢板内固定术可以避免上述情况出现，能取得满意疗效。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2006年2月～2010年2月共治疗胫腓骨骨折93例，其中32例采用小腿前内侧切口加压钢板内固定治疗。男17例，女15例;年龄23～62岁，平均42岁;上段骨折6例，下段骨折16例;右侧13例，左侧19例;按AO/ASIF分类:Ⅰ型14例，Ⅱ型11例，C型7例。
1.2 手术指征及术式选择 闭合性或开放性不稳定(斜型、横型、螺旋型)骨折，开放性骨折伤口污染不重，无骨缺损及软组织广泛损伤。本组病例均采用小腿前内侧入路加压锁定钢板内固定术。
1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，大腿根部上止血带。根据骨折部位自胫骨前缘内侧上下延伸做纵行切口，掀起皮瓣，避免损伤大隐静脉及伴行隐神经，胫骨内侧软组织剥离要达最小限度，不要剥离骨膜，仅够容纳钢板即可，由于胫骨干骨折后其血供主要源于骨膜，所以外侧及后侧不剥离，保持血供及软组织的完整性，显露骨折端，以外侧软组织为铰链，行牵引复位，在维持解剖复位状态下，对简单的骨折直接解剖复位后按照传统的AO原则采用碎片间拉力螺钉加压的接骨板固定，复杂的粉碎骨折不要求精确复位，用最小的显露和间接复位法(桥式接骨板)接骨板仅仅桥接骨折区域，必须恢复肢体的长度，纠正旋转和对线。根据骨折情况选择适当长度加压钢板及螺丝钉，固定骨折,目前趋向使用长接骨板，但不必固定每一个钉孔骨折断端两侧至少固定3枚螺钉。
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1.4 术后治疗 术后长腿石膏托固定，以减少骨折端剪力。抬高患肢减轻小腿肿胀，肿胀严重时可适当静点甘露醇。每日口服小剂量阿司匹林预防下肢深静脉血栓形成。术后6周拆除膝以上石膏，行膝关节屈伸锻炼。8周后完全拆除石膏，8～10周逐渐负重。
2 结果
32例病人均获得随访，平均时间2.5年(2～5年)。无钢板折断及螺丝钉松动，无骨折再移位，X线片示骨折全部愈合。无感染及皮肤坏死病例。无再次骨折发生。功能评定优良率为100%。
3 讨论
随着我国交通事业日益发展，胫腓骨骨折发生率呈上升趋势。胫腓骨骨折固定方法很多，如各种钢板、绞锁髓内钉、外固定支架等。其中交锁髓内钉应用广泛，效果也较为理想，但由于交锁髓内钉高钢度，无弹性，使用不当会导致折断，还存在胫骨远近端骨折时应用受限，扩髓时破坏髓腔血液循环，费用相对高等问题，因此钢板内固定仍然是目前治疗胫骨折的较为可靠的治疗方法。胫骨血供主要来自:(1)骨端、骨骺和干骺端血管;(2)滋养动脉;(3)骨膜血管网。正常滋养动脉自径骨中上段1/3后外侧进入骨皮质，在骨皮质形成的骨管内下行3～4cm进入骨髓腔。小腿中下1/3骨折时只要有轻微移位，即可发生滋养动脉损伤，导致下骨折段供血不足，发生延迟愈合或不愈合。
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小腿创伤机制基本均是外侧受力，出现前内侧成角，外侧存有完整软组织铰链(骨膜)。传统小腿前外侧切口往往考虑钢板应深埋于肌肉下，而忽略手术中肌肉剥离往往造成医源性破坏肌肉附着点到达骨膜的肌骨膜支动脉，使血运进一步减少。骨膜广泛剥离导致骨膜坏死。影响外骨痂形成，同时，外侧剥离破坏了软组织铰链，使骨折稳定性丧失，干扰骨折愈合。而内侧切口损伤小，不需过多剥离肌肉，符合AO强调重视骨的生物学特性的科学理论，最大限度保护骨组织的血液供应，为骨折愈合提供良好内环境。由于人在负重期头、上肢、躯干有一定幅度的侧移，身体重力线交替落在胫骨内外侧，因此，从动力学概念看，胫骨无固定张力带侧。但小腿双骨折往往外侧存在完整铰链(骨膜)，且胫骨附着肌肉外侧相对内侧多，故胫骨内侧实为张力侧，这也解释外侧钢板固定内侧分离原因。在胫骨内侧行加压钢板内固定不仅使内侧张力压力。同时外侧完整软组织铰链起到“内夹板”作用，限制胫骨骨折分离、旋转、移位，从而使骨折获得更大稳定性。加压钢板在局部的加压作用可提高骨折愈合速度，增加骨痂塑形能力，促使哈佛氏管的直接再通。术后6周，拆除膝以上石膏，加强膝部活动，可增加下肢血运，肌肉收缩产生的骨折断端加压作用，促进骨折愈合。在生理环境发生改变时，实际应力大于最佳应力，骨代谢以骨形成为主，若实际应力小于最佳应力，骨代谢以吸收为主。国内也有报道小腿内侧钢板固定治疗胫骨骨折，平均愈合时间缩短，无畸形愈合，无取钢板后再骨折病例。
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胫腓骨发生骨折时，医生可根据经验不同采用不同固定程序，基本满足各类骨折需要。我们所采用小腿前内侧加压钢板内固定治疗胫腓骨骨折，手术操作简便，骨折复位固定可靠及早期功能锻炼比其它系统固定更为可靠，且费用相对较低，术后取出容易。
参考文献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第3版.北京:人民军医出版社，2008,10.
[2]葛宝丰，卢世璧，骨科手术学，第2版 北京:人民军医出版社，2009,4.(手术学全集).
[3]杨志明，骨科常用手术技巧， 北京:人民军医出版社，2009.
[4]张世民，李海丰，黄轶刚，骨折分类与功能评定，北京:人民军医出版社，2009,6.
[5]叶发刚，王本岗，王开友，胡义明，临床骨科内固定学，中国医药科技出版社，2007,12.
[6]胡伯红.小腿内侧入路钢板内固定治疗胫腓骨骨折.中华骨科杂志，1998，18(4):249., 百拇医药(蔡强)