改良式经皮气管切开术在危重患者开放气道中的应用
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【摘要】目的 比较改良式经皮气管切开术与传统气管切开术在危重患者开放气道中的应用；方法 对38例ICU患者分别用改良式经皮气管切开术与传统气管切开作比较。结果 38例手术均成功，较常规方法需要时间少，手术时间在3—15 min ， 平均8.2±3.5min ，且操作方法简单，可单人实行操作。未出现并发症及与手术操作相关的死亡发生。 结论 经皮穿刺扩张气管切开术方法简单，方便，快速，有效，且并发症发生率较常规方法小，损伤小，愈合快，安全。值得在ICU中广泛运用。
【关键词】经皮穿刺扩张(PDT) 传统气管切开术 (OT)
中图分类号：R653.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)7-109-02
气管切开是抢救急危重患者建立可靠人工气道必不可少的重要手段[1]，传统的气管切开术因需较高的专科技术，操作步骤复杂，创伤大，手术时间长，受场地、体位等因素制约而不利于抢救患者。近年来，经皮扩张气管切开术(PDT)在国外危重医学领域中广泛应用，大大降低了气管切开的并发症及危险性，且操作简单，ICU医师短期内经培训就能熟练掌握。现将我院ICU进行的PDT与传统气管切开术(OT)临床对比研究结果报道如下：
1 对象与方法
1.1 一般资料 本组共38例，全部病例为2009年5月～2010年12月间我院ICU收治的危重病人，治疗组男14例，女5例，其中颅脑外伤11例，脑血管意外4例，气管损伤1例、中毒引起的急性喉水肿1例；严重烧伤患者2例。对照组男11例，女8例，其中颅脑外伤10例，脑血管意外9例，年龄在18～58岁，平均年龄32岁。
分别行改良式经皮气管切开术及传统气管切开术。
1.2 方法
1.2.1 改良式经皮气管切开所需材料器械 经皮气管扩张钳，深静脉穿刺包(14号穿刺套管针、注射器、导引丝)、自制扩张管，手术刀、气管套管、固定带。
1.2.2 手术操作步骤
1.2.2.1 切口选择 穿刺点于患者的1~2或2~3气管软骨环间隙，术者摸清患者的第1~2或2~3气管软骨环间隙后，用食、中指固定气管防止其左右移动，然后于穿刺点注射局麻药物，再用手术刀直形切开皮肤约1.5cm长的切口。
1.2.2.2 穿刺及扩张气管，用有外套管的针具穿刺抽取2ml 液体，在气管环间隙向足侧倾斜与气管呈45°角穿刺气管，有突破感即进入气管内，刺入气管的指征为用注射器可顺利抽出气体和痰液，然后拔出穿刺针留下外套管，固定套管针外套管(如患者已行气管插管，应先吸净痰液后将气管插管适当拔出)，从外套管内送入钢丝，然后退出外套管，保留导丝。用扩张导管沿导丝旋转送入扩开软组织，直达气管腔内(扩张器与气管长轴呈45°角)，退出扩张器。
1.2.2.3 传统的经皮气管切开术是用专业扩张钳沿导丝逐层扩张皮下组织、肌肉及筋膜然后再沿导丝穿透气管前壁，横向逐层撑开扩张钳，适度扩大气管前壁创口至可导入要求的气管套管为止，然后逐步后退扩张钳至气管及气管外软组织进行扩张，亦扩至可导入要求的气管套管即可，撤出扩张钳而我们在操作过程中经不断的自身摸索、煅炼、提高，因前面用了不同型号的扩张导管扩开皮下组织、肌肉及筋膜，所以用扩张钳一次性全层{包括皮下组织、肌肉、筋膜及气管前壁，因此避免了在扩开时因操作不当而形成窦道、导引丝弯曲而使之气管套管不能套顺利的放置入气管内，而造成操作失败。
1.2.2.4 导入并固定气管套管 将先备好的合适型号的气管切开套管套在导丝上，沿导丝将气管切开套管送入气管腔内，进入气管后有落空感，然后迅速拔出器官套管内芯及导丝。吸出气管内的血液及痰液。将气囊注入适量气体。检查气管套管确实进入气管后，用固定带稳妥固定气管套管。
1.3统计学方法 用SPSSⅡ 0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数士标准差表示，采用t检验，计数资料用X2检验，p<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
2.1 操作时间：38例手术均成功，改良式经皮气管切开术：手术时间在3—15 min ，平均7.2士2.5min ；传统气管切开术：手术时间在15—35min ，平均21.6 士5.2min ，改良式经皮气管切开术操作时间明显比传统气管切开术短(t=8.9907 p<0.001)
2.2 手术切切比较：改良式经皮气管切开术：手术切口在1.5-2.0cm，平均1.7士0.2；传统气管切开术：手术切口在3.5-5.5cm，平均4.3士0.6：改良式经皮气管切开术手术切口明显比传统气管切开术短(t=17.526 p<0.01)
2.3 两组操作相关并发症，拔管后创口愈合时间比较改良式经皮气管切开术组明显优开传统气管切开术；见下表：
2组患者手术情况及拔管后创口愈合时间比较
注：改良式经皮气管切开术与传统气管切开术比较：操作时间、伤口长度、出血量(p<0.01)有显著差异：皮下气肿、伤口愈合时间(p>0.05)没有显著差异。
3 讨论
气管切开术是危重患者抢救必不可少的手段之一，传统开放性气管切开术并发症多，甚至可出现致死性并发症，据报道其并发症发生率为6%-60%[2]，为克服开放性气管切开术的缺点，1985年Gimalia[3]等 ，首先将经皮扩张气管切开术应用于临床，该方法大大降低了气管切开的并发症及危险性，经多年的发展和完善，已有3种方法应用于临床，即Cimglia法、Portex法Fantmi法，近年来经皮气管切开术在国内外危重症领域中广泛应用，该技术使用一种直径的扩张器和尖端带孔的扩张钳完成扩张气管裂口，使操作简便迅速，国内也有文献报道，在ICU应用中日益增多[4]。我院根据自身特点在此基础上经过改良，使之能在我院广泛开展，且与传统气管切开术进行临床观察比较，争取抢救时间，提高抢救成功率。
配套的经皮气管切开器械价格较贵(约2500元左右)，为一次性产品，我院ICU进行改良：1、使用深静脉穿刺包(含有14号穿刺套管针、注射器、扩张器导引丝)；2、保留尖端带孔的扩张钳；3、自制扩张器、改良气管套管(可沿导丝放入气管内)；4、改良的PDT器械可反复消毒使用，费用低，易于患者接受。
在操作过程中可用了不同型号的扩张器扩开皮下组织、肌肉及筋膜，所以可用扩张钳一次性全层[包括皮下组织、肌肉、筋膜及气管前壁]，因此避免了在扩开时因操作不当而形成窦道、导引丝弯曲而使之气管套管不能套顺利的放置入气管内，而造成操作失败。
经皮穿刺扩张气管切开术的优点：1、操作简单，用时少，常规气管切开多由两人共同完成，需时在15~35min，本技术可单人操作，一般在3~15min内完成，可在紧急情况下为需气管切开的患者赢得宝贵的抢救时间和机会。2、出血少，损伤小，无副损伤，由于本操作切口只需要切开皮肤，切口损伤小，而其他的操作步骤多为钝性扩张和分离，且本术式操作范围小，对血管和组织的损伤小，出血少。3、并发症少 传统的气管切开术其并发症常见于切口出血、皮下气肿、气胸、气管内出血等初、中期并发症和气管狭窄、气管软化、气管食管瘘、气管内肉芽肿及形成明显的切口瘢痕等远期并发症的发生率高达18 ......
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