经纤支镜肺泡灌洗及注药治疗难治性肺部感染
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【摘要】目的 探讨经纤支镜支气管肺泡灌洗并注药治疗难治性肺部感染的临床价值。方法 将患者随机分为灌洗组及对照组，各30例，灌洗组除常规治疗外，经纤支镜直视下尽量吸净病变局部支气管的分泌物，而后注入生理盐水反复灌洗并注入阿米卡星，比较两组治疗效果。结果 灌洗组治愈20例，好转7例，治愈率66%，有效率90%；对照组治愈6例，好转8例，治愈率20%，有效率46%，两组对比有显著性差异。(p<0.01)无严重并发症。结论 经纤支镜支气管肺泡灌洗并注药是治疗难治性肺部感染的有效方法，治愈率高，安全，易操作，并发症少，缩短了疗程，降低了治疗费用，有重要的临床应用价值，尤其适用于县市二级医院。
【关键词】支气管镜检查 支气管肺泡灌洗 肺疾病 感染
中图分类号：R563文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)8-107-01
难治性肺部感染患者往往痰多、粘稠，且多有咳嗽无力，排痰困难，易导致分泌物引流不畅，气道阻塞，感染不易控制，甚至病情加重。近3年来，我们采用经纤支镜支气管肺泡灌洗方法(BAL)并注药治疗30例难治性肺部感染，起到了良好的清除气道分泌物，通畅气道，促进炎症吸收的目的，疗效良好，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 病例选择
2008-2010年在我院住院的难治性肺部感染患者60例，诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南[1]。所有入选病例均符合下呼吸道感染诊断标准[2]。其中原发病为：慢性阻塞性肺病(COPD)26例，支气管扩张8例，急性中毒昏迷6例，脑部外伤或脑血管意外7例，胸腹部外伤或手术后6例，重症肺炎7例。行气管切开或插管14例，机械通气26例。其中男性51例，女29例；年龄18-80岁，平均52岁。两组在性别、年龄、基础疾病及病情严重度方面无显著性差异(p>0.05)。
1.2 方法
灌洗组在全身抗感染治疗等基础上加BAL，对照组仅予全身抗感染、化痰、支持营养等治疗。BAL术中行血压、呼吸、心率、血氧饱和度监测，常规纤支镜支气管镜检后，将纤支镜前端乾入病变的肺叶或肺段支气管，注入生理盐水100ml,每次20-30ml,反复灌洗后尽量吸出，选用阿米卡星0.4g缓慢滴入病变部位。
1.3 疗效判断标准
显效：咳嗽、咳痰、肺部罗音减少或消失，体温正常，血常规正常，x线胸片或肺部CT示炎症吸收>2/3。有效：咳嗽、咳痰、肺部罗音有减少，体温下降，血常规白细胞总数、中性粒细胞均下降，x线胸片或肺部CT示炎症吸收<2/3. 无效：咳嗽、咳痰、肺部罗音无减轻，体温无下降，血常规白细胞总数、中性粒细胞无下降，X线胸片或肺部CT炎症不吸收或阴影增多。有效率＝(显效例数+有效例数)/总病例数×100%。
2 结果
治疗组30例患者支气管肺泡灌洗及注药较顺利，治疗后未见严重并发症，大部分患者治疗后症状、体征改善，总有效率为90%，3例无效者中2例为脑血管意外，1例为重度胸外伤。对照组部分患者咳嗽、咳痰症状减轻，肺部罗音减少，有效率46.6%。两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.01),见表1
两组疗效比较 例
3 讨论
下呼吸道感染中，肺炎、COPD、支气管扩张等，特别是老年患者，其支气管粘膜明显充血、水肿，支气管壁变形、狭窄，脓性分泌物增加以及组织包裹等，加上患者体质虚弱，无力排痰，反复使用抗生素，导致细菌耐药，支气管引流不畅，部分患者肺不张，使药物渗入肺组织及支气管内的浓度不够，分泌物及致病菌不易清除，部分患者的感染难以控制。本研究中，对照组尽量根据痰培养结果选用敏感抗生素，仍有10例无效。而且痰标本留取不佳等原因，痰培养阳性率不高，结果报告较晚，这些都提示下呼吸道感染的控制不能单靠抗生素，气道分泌物的引流早已受到高度重视。越来越多的证据表明，经支气管镜肺泡灌洗可直视病变部位，准确清除支气管内炎性分泌物、痰栓，解除气道堵塞，有利于感染的控制，避免常规吸痰管吸痰的盲目性和低效性，有利于改善患者症状。
本研究中治疗组经纤支镜肺泡灌洗、注药，有效率90%，比对照组有明显改善，且缩短了患者的平均住院日及医疗费用，难治性肺部感染中，疗效不好的主要原因多是由气道分泌物引流不畅引起的，立即行纤维支气管镜肺泡灌洗、注药，结果取得了良好的疗效。国内多项研究[4-5]表明：反复灌洗可稀释痰液，解除气道阻塞，有利于感染的控制和粘膜水肿的消退，改善肺泡的通气和换气功能。局部注入抗生素，药物直接注射于病变部位，局部药物浓度高，明显超过血药浓度，直接起到杀菌的作用，同时改变了细菌生存环境，使肺部感染得到控制。同时，经纤支镜取痰液培养污染少，阳性率高，结果可靠准确，依照病原菌检查结果选用抗生素，可避免用药混乱和滥用，减少耐药菌的产生。
实践证明，对于反复使用抗生素效果不佳，分泌物引流不佳的难治性下呼吸道感染，经纤支镜灌洗注药配合全身药物治疗，可提高疗效，缩短住院时间，减轻患者经济负担，值得临床特别是基层医院推广。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志，2006，29：651-655.
[2]WOODHEAD M,BLASI F,EWIG S,et al.Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections[J] ......
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