对我院胫腓骨开放性骨折96例临床治疗分析
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【摘要】目的 探讨胫腓骨开放性骨折患者治疗方法的临床分析。方法 从我院2001年1月至2010年12月采用早期彻底清创一期内固定或外固定器治疗胫腓骨开放性骨折96例进行临床治疗分析。结果 骨折骨性愈合88例，延迟愈合6例，骨不连2例，合并感染者8例(其中慢性骨髓炎2例)。根据拟定疗效判定标准治疗结果：优72例，良20例，差4例，伤肢功能优良率95.8%。结论 胫腓骨开放性骨折是骨科常见损伤，彻底清创、早期应用抗生素、采用适当而有效的固定方法和闭合伤口措施，是治疗胫腓骨开放性骨折的有效手段。
【关键词】胫腓骨 开放性骨折 彻底清创 临床分析
中图分类号：R683.42文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)10-099-02
胫腓骨开放性骨折是骨科常见损伤，从我院2001年1月至2010年12月采用早期彻底清创一期内固定或外固定器治疗胫腓骨开放性骨折96例，获得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组96例，男性72例，女性24例，年龄13～67岁，平均40岁。伤因分类：压砸伤16例，交通伤50例，坠落伤6例，机器伤8例，生活伤16例。骨折部位及类型：胫腓骨上段32例，中段40例，中下段14例，下段10例。稳定性骨折32例，不稳定性骨折64例(其中粉碎性骨折48例，多段骨折10例，斜形螺旋型骨折6例)。合并损伤：合并颅脑损伤8例；合并胸腹部损伤26例(其中多发肋骨骨折伴血气胸8例，脾破裂12例，肝胃肠破裂6例)；合并股骨骨折20例；合并上肢骨折12例；合并休克52例。根据Anderson和Gustilo对四肢长骨开放骨折的分型，属I型32例，Ⅱ型46例，Ⅲ型18例。伤后距手术时间：8h内68例，8～12h 22例，12～18h6例。
术前术后
1.2 治疗方法 早期彻底清创：全部病例急诊对伤肢常规行软皂水洗涮，生理盐水冲净3遍,3%过氧化氢及生理盐水冲洗后消毒，稀碘伏溶液常规浸泡伤口10 min。清创由浅入深，彻底清除失活组织及凝血块，骨折端及髓腔内的污染要用双氧水和生理盐水反复冲洗。对粉碎较大的骨折块，尽可能保留与之相连的软组织。骨折的固定方式根据骨折的类型、部位选择钢板、梅花针、交锁髓内钉和外固定器固定。本组使用钢板固定44例，梅花针及钢丝环扎固定10例，交锁髓内钉及钢丝环扎固定30例，骨外固定器固定12例。一期闭合伤口48例，延期闭合伤口36例，伤口开放换药12例。创面修复方法采用一期缝合和减张缝合植皮覆盖创面44例，腓肠肌肌皮瓣18例，双蒂筋膜皮瓣32例，带血管肌皮瓣移植2例。早期足量联合使用广谱抗生素静脉滴注连续3～5d。
2 结果
本组96例全部获得随访，随访时间10个月至8年，平均4年。骨折骨性愈合88例，延迟愈合6例，骨不连2例(分别于术后8个月和11个月再次手术自体骼骨植骨后愈合)，合并感染者8例(其中慢性骨髓炎2例)。根据随访结果，我们自拟了疗效判定标准，优：能从事体力劳动，行走无疼痛及跛行。良：能从事体力劳动，长距离行走有轻微疼痛，休息后症状消失，无明显跛行。差：不影响日常生活，但不能从事体力劳动，行走明显跛行。本组优72例，良20例，差4例，伤肢功能优良率95.8%。
3 讨论
早期彻底清创是预防术后感染的关键：开放骨折术后感染是造成骨不愈合的重要因素之一，严格控制术后感染至今仍是处理胫腓骨开放骨折的重要环节，预防术后感染的主要措施是早期彻底清创。因污染伤口的失活坏死组织及凝血块是细菌存留和繁殖的良好培养基，伤后12 h侵入组织内的细菌已开始繁殖，所以手术尽可能在伤后6～8h内完成。所以，早期彻底清创对降低术后感染率具有重要的临床意义。
胫腓骨开放骨折治疗中伤口闭合问题：胫腓骨开放骨折伤口闭合的时机，大部分学者认为，污染不严重的，伤后距手术未超过6～8h的I型、Ⅱ型损伤，经认真彻底清创，骨折有效固定后，可以一期闭合伤口。对于污染严重的，伤后距手术时间超过8h且软组织损伤严重的Ⅲ型损伤，部分学者主张延期闭合伤口，其优点是安全性高，可避免皮肤软组织坏死，便于伤口充分引流。本组伤后至手术8～12h 22例，有的病例虽然污染严重，但彻底清创后一期闭合伤口16例，仅1例发生浅表感染,15例均一期愈合。伤后距手术12～18h的6例中，有3例损伤发生在冬季，虽然伤后持续时间较长，但一期闭合伤口后无一例发生感染。我们体会伤口的闭合时机应根据具体伤情、气候、环境、创口污染及软组织损伤程度综合分析、区别对待，尽可能一期覆盖开放伤口，消灭骨外露。关于伤口闭合的方法，应根据局部损伤的情况来选择，无张力者可直接缝合，张力较大者可减张切开，游离植皮均可有效地闭合伤口，对于皮肤软组织缺损骨外露，可用各种肌皮瓣覆盖创面，肌皮瓣血运丰富，抗感染力强，应当作为首选。总之，开放伤口闭合的时机与方式，应根据每个病例的具体伤情来决定，权衡利弊，全面考虑。正确选择伤口闭合的时机和方式，对缩短病程，降低感染率和减少骨外露是有益的。
胫腓骨开放骨折治疗中要树立整体观念，在创伤骨科救治过程中既要重视开放肢体局部的处理 ......
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