无创正压通气治疗急性左心衰竭并低氧血症
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【摘要】目的 探讨无创正压通气对急性左心衰竭并低氧血症患者的疗效。方法 对21例急性左心衰竭并低氧血症患者应用(RESMEDSTCPAP)呼吸机治疗，观察其通气后动脉血气分析及临床表现变化。结果 19例患者的动脉氧气分压和血氧饱和度与通气治疗前比较有明显改善，有显著性差异(p<0.01)，病情好转，顺利脱机。结论 应用无创正压通气对急性左心衰竭并低氧血症患者的疗效较为肯定，并发症少，患者易于接受，临床应用效果好。
【关键词】无创正压通气 急性左心衰竭 低氧血症
中图分类号：R541文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)10-103-02
急性左心衰是临床上的常见急症，常病情危重，迅速合并呼吸衰竭，大多数患者目前仍接受传统的强心、利尿、扩血管治疗方法。近年来，随着呼吸机功能的增加和性能完善，人工通气技术不断提高，并逐渐扩大其应用范围，有创机械通气由于需要行气管插管，并发症多，不易为患者接受，无创正压通气(NPPV)已成为急危重症医学的重要研究课题。我院于2007年9月——2010年9月使用NPPV治疗21例急性左心衰患者，疗效明显，现总结分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院急诊住院患者21例，其中男16例，女5例，平均年龄65岁。基础疾病为COPD伴冠心病8例，冠心病10例，Ⅲ级高血压病2例，慢性肾功能不全1例。应用NPPV治疗的指征①存在阵发性呼吸困难，端坐呼吸，双肺底湿罗音或广泛哮鸣音。②X线片有肺淤血表现，③经常规吸氧、强心、利尿、扩血管等治疗，脉搏血氧饱和度(SaO2)仍低于85%或是进行性下降。④动脉血气分析PaO2<60mmhg，PaCO2<55mmhg。
1.2 方法 全部患者在应用西地兰，速尿及硝酸甘油等药物治疗基础上，使用RESMEDSTCPAP呼吸机，通气前向患者做好解释工作，消除患者的恐惧，使其自然放松。选择患者合适的鼻面罩，然后固定头带，松紧度适合，通气压力由低向高逐渐过渡，一般初始压力为4cmH2O，渐升至7-8 cmH2O，面罩侧孔氧流量为5-10L，烦躁不安的病人可给予吗啡部分镇静。开始治疗前的前30min-1h内科医生一定要守候在病人床旁，严密观察有无漏气及患者的病情变化，判断NPPV的治疗效果，给予多功能监护仪对患者进行全程监护：观察SaO2 、心率(HR)、呼吸频率(RR)、血压，上机前、上机后1、4、12h分别做动脉血气分析。
1.3 统计学处理 治疗前后动脉血气分析数据，以均数±标注差表示，采用t检验。
2 结果
急性左心衰患者19例应用NPPV治疗，30min分钟内症状改善，紫绀减轻至消失，HR、RR明显下降，肺部罗音减少，SaO2 达90%以上，动脉血气分析改善，与治疗前比较有统计学意义(P<0.01)见附表。平均通气时间为4.7h，最长为15h，余2例治疗后一般情况和动脉血气分析无好转或进一步恶化，而放弃治疗。
附表呼吸机辅助呼吸治疗前后动脉血气改变(x±S)
在治疗过程中，发生鼻部皮肤压痕疼痛1例，咽干、腹胀2例，不良发生率15%。
3 讨论
急性左心衰时，肺毛细血管静水压突然升高，大量浆液外渗至肺间质和肺泡内，引起肺泡通气和换气功能障碍，从而导致低氧血症和/或二氧化碳潴留，严重的低氧血症将加重心功能的损害，并导致肺淤血的加重，肺毛细血管压增加及肺顺应性下降，通气/血流比值及肺通气功能的进一步恶化，从而形成恶性循环[1,2]，常规治疗方法常不能起到满意的效果，正压机械通气可迅速有效地缓解呼吸困难，减轻肺水肿，纠正低氧血症，使心功能衰竭症状迅速缓解。其机制为[3]：(1)吸气时的正压可使胸内负压减少或消失，静脉压增高，周围静脉和中心静脉之间的压力差减少，回心血量减少，左心前负荷减少，肺泡内液体渗出减少；(2)增加肺泡内通气，增加功能残气量，防止肺泡萎缩，改善通气/血流比例，减少肺泡-动脉血氧分压差；增加肺顺应性，减少呼吸做功，降低机体耗氧量，缓解肾上腺素能刺激；(3)左心衰患者气道正压给氧可防止和减少肺毛细血管液体渗出；加压气流又可使气道内泡沫破碎，以利通气。急性左心衰患者心肺功能处于急性失代偿状态，因此纠正低氧血症是抢救成功的关键，呼吸机的早期适当应用可显著改变肺泡内压和胸腔负压的不正常状态，不仅能改善气体交换，且能改善左心衰患者的心功能[4]。无创呼吸机可以避免气管插管和气管切开，保留患者咳嗽、说话、吞咽困难，更符合生理状态，特别适用于神智清醒者，连接方便，不存在并发感染等优点，避免或减轻因缺氧时间过长对机体造成的损伤。本文21例急性左心衰患者在常规药物治疗效果不明显时，及时采用NPPV治疗数小时后，取得了满意效果，特别强调注意的是开始上机时，多数病人因烦躁不安、恐惧常出现人机对抗，此时医务人员要给予协助，帮助患者消除恐惧心理，配合治疗，密切监测病人情况，一旦效果不好或合并心源性休克时立即给予气管插管，改用有创机械通气。总之，早期无创正压通气可非常有效地改善急性左心衰患者的氧和状态，呼吸机操作简便，并发症少，住院时间短，是临床救治急性左心衰的安全、迅速、有效的方法。 ......
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