介入治疗耐多药肺结核的临床研究
【摘要】目的 研究探讨介入治疗耐多药肺结核的临床疗效。方法 对200例耐多药肺结核患者采用seldinger技术行股动脉穿刺，经支气管动脉等病灶区的供血血管灌注抗结核药物，及栓塞病灶区的营养血管。结果 通过介入治疗200例耐多药肺结核患者，好转率、治愈率在80%以上，复发率在15%以下，疗程明显缩短，疗效确切，取得了非常满意的效果。结论 介入治疗耐多药肺结核，临床效果显著，值得推广。
【关键词】耐多药肺结核 支气管动脉 灌注加栓塞 临床疗效
中图分类号：R521文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)10-112-02
耐多药肺结核是指从肺结核患者分离出的结核分支杆菌在一种或多种抗结核药物存在时仍能生长的情况、而耐多药肺结核(MDR_TB)是指至少对异烟肼和利福平两种常用药物同时耐药，严重威胁着人类的健康，是当今肺结核发生、发展的主要根源，过去传统内科治疗这类患者疗效不佳，好转率治愈率很低，而复发率较高，疗效很差，治疗时间较长，对全身的毒副作用较明显，经支气管动脉灌注加栓塞术治疗，避免了传统治疗的不利因素。是治疗耐多药肺结核的有效办法，现报告如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1一般临床资料 2000—2001年，我科利用介入疗法诊治了近千例耐药肺结核患者，其中精选了耐药肺结核患者200例进行临床疗效分析，男性患者120例，女性患者80例，比例为3:2。年龄在22—76岁之间。病史从内科治疗3年—40年不等，首发症状均为咳嗽、咳痰带血常见。午后低热、夜间盗汗，结核中毒症状明显。其中，有52例患者呈中等量至大量咳血。102例患者CT病灶内有空洞形成，其中，36例空洞内合并霉菌球。本组病例均经过内科治疗后病情无明显好转，有15例患者病情有加重情况。本组病例均经检验科细菌学检查确诊为同时对异烟肼和利福平耐药。
1.2 方法 所有患者术前均行常规化验室检查及肝肾功能检查，心电图及凝血四项是必检项目。术前我们根据病人的血压情况及一般状况常规给予5—10毫克安定肌肉注射，然后推入导管室，采用seldinger技术穿刺股动脉插管，导管通常选择4F或5F牧羊钩导管，或肺管(cobra)进行支气管动脉造影，根据解剖位置我们把导管置于第四或第五胸椎水平气管分叉处，胸主动脉内，寻找支气管动脉的开口，根据我们的经验，右侧支气管动脉多选用牧羊钩导管，左侧支气管动脉常选用肺管(cobra)较容易找到支气管动脉，在造影证实后，固定好导管头端，分别注入异烟肼0.3克，利福平或利福霉素0.5克，丁胺卡那霉素0.8克，卷曲霉素0.75克，注药过程应手法轻柔缓慢，以防止导管拖出，因为有一部分病人在注药过程中，会引起剧烈的咳嗽，对肺结核合并咯血患者在进行支气管动脉造影时会发现造影剂外渗现象，或者出现动静脉分流(B—P分流)现象，那么，我们会根据病灶区的血供情况合理选择明胶海绵颗粒或PVA颗粒，进行病灶区血管或支气管动脉进行栓塞，直至异常血管影及出血血管达到完全栓塞。
, 百拇医药
2 结果
200例耐多药肺结核患者成功进行支气管动脉灌注加栓塞治疗，其中用明胶海绵栓塞100例，用PVA颗粒栓塞100例，术中均见病灶区域内血管增多、增粗、扭曲、紊乱。病灶广泛的和时间较长的患者支气管动脉增粗非常明显，多数都出现了肺动静脉漏(BP分流)现象，其中5例患者病灶区血供来源于肋间动脉主要供血，2例来源于胸廓内动脉供血，1例来源于膈肌动脉供血。通常，大的漏我们选用弹簧圈进行封堵，小的漏选用自制较粗大的明胶海绵条进行栓塞处理，有52例病人进行了两次以上的重复治疗，所有患者术后一个月左右进行术前同类影像学检查(CT)进行比对，术后显示病灶吸收明显，临床症状改善明显，所有咳血患者均有明显的改善或咳血停止，本组病例病人术后都有不同程度的发热和胸痛现象发生，我们考虑为栓塞剂吸收引起的发热和栓塞后引起的缺血疼痛，一般情况下七天后都得到缓解。无一例出现并发症。
3 讨论
3.1 介入疗法的创新点
, 百拇医药
本组病例打破了过去静脉全身给予抗结核药物的传统治疗办法，选择了经支气管动脉联合灌注抗结核药物(尤其是二线抗结核药物丁胺卡那霉素和卷曲霉素)，使病灶区域内获取药物高浓度，是静脉给药的500—800倍，达到了杀灭这类耐药结核菌的有效浓度，同时，我们最大程度的阻断栓塞病灶区域内的营养血管，使结核分枝杆菌这一需氧菌株缺血、缺氧，因为病灶区域内的药物浓度于疗效呈正相关，这样能使病灶吸收好转较快，也避免了传统经静脉全身给药引起的毒副作用，尤其是对肝肾损伤较小，能有效地缩短疗程，提高好转率、治愈率控制传染源。
3.2 解剖学特点
1948年Cauldwell等根据150例尸体的支气管动脉、肺动脉研究，提出支气管动脉起自胸主动脉，是支气管和胸膜的主要营养血管，而肺动脉是功能性血管，基本不参与气管组织的供血。
由于支气管动脉在呼吸型支气管水平与肺循环吻合，如从支气管动脉末梢动脉开始逐级栓塞有利于切断支气管与动脉与肺循环分流的通道。尤其是体-肺分流者，如单纯行主干栓塞则会因体循环压力被阻断后出现肺-体分流，所以我们根据支气管动脉这一供血特点，发现通过支气管动脉造影，病变区的血管较为丰富，从而认为病变区的血供主要是来源于支气管动脉供血，尤其对肺结核合并咳血患者，我们进行支气管动脉细小分支大小进行逐级栓塞，达到完全栓塞远端支气管动脉的目的。最大限度地切断病灶区域的供血。
, 百拇医药
3.3 介入治疗肺结核的注意事项
我们认为支气管动脉灌注栓塞术，最应注意的是脊髓损伤问题和异位栓塞问题，在进行药物灌注和栓塞前充分进行支气管动脉造影，反复确认有否脊髓共干，和肺动静脉漏的征象，密切注意患者肢体感觉和功能的变化，如发现异常者应超选择性进行插管灌注和栓塞。同时我们都选择对脊髓损伤较小的非离子对比剂，剂量控制在300毫升以下，对大咳血的患者除进行支气管动脉栓塞外，还应寻找肋间动脉，胸廓内动脉，锁骨下动脉等的供血情况，避免遗漏引起咳血的血管，我们本组病例无一例发生脊髓损伤和异位栓塞病例。
3.4 重复治疗问题
所有进行多次介入病例，我们都是根据病变的吸收情况而定，多半是反复咳血病例，原因是由于栓塞不完全，明胶海绵吸收导致血管再通，也有部分是由于侧枝循环形成所至，也有病变本身发展所至，从我们的经验看，进行多次局部药物灌注加栓塞治疗，病变的吸收好转更有效果，从而认定耐多药肺结核的介入治疗，可以进行重复多次治疗，介入治疗的次数与疗效成正相关。
, 百拇医药
综上所述通过本组病例分析，我们认为耐多药肺结核介入治疗是安全，有效的，疗效确切，好转率，治愈率较高，复发率较低，是目前较可靠只得推广的好办法。
参考文献
[1]吴恩惠，刘玉清，贺能树，主编，介入性治疗学人民卫生出版社出版发行.
[2]范勇，伊保全，韩炳森等，肺结核与支气管扩张症咯血的支气管动脉栓塞治疗[J]，介入放射学杂志，2005,14；282-284.
[3]陈义雄，陈绿姣，陈建业，等支气管动脉栓塞治疗大咯血的疗效分析[J].介入放射学杂志，2005,14；195-196., 百拇医药(孙鹏 张金萍 赵淑媛 邢玉慧 宋景福)
【关键词】耐多药肺结核 支气管动脉 灌注加栓塞 临床疗效
中图分类号：R521文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)10-112-02
耐多药肺结核是指从肺结核患者分离出的结核分支杆菌在一种或多种抗结核药物存在时仍能生长的情况、而耐多药肺结核(MDR_TB)是指至少对异烟肼和利福平两种常用药物同时耐药，严重威胁着人类的健康，是当今肺结核发生、发展的主要根源，过去传统内科治疗这类患者疗效不佳，好转率治愈率很低，而复发率较高，疗效很差，治疗时间较长，对全身的毒副作用较明显，经支气管动脉灌注加栓塞术治疗，避免了传统治疗的不利因素。是治疗耐多药肺结核的有效办法，现报告如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1一般临床资料 2000—2001年，我科利用介入疗法诊治了近千例耐药肺结核患者，其中精选了耐药肺结核患者200例进行临床疗效分析，男性患者120例，女性患者80例，比例为3:2。年龄在22—76岁之间。病史从内科治疗3年—40年不等，首发症状均为咳嗽、咳痰带血常见。午后低热、夜间盗汗，结核中毒症状明显。其中，有52例患者呈中等量至大量咳血。102例患者CT病灶内有空洞形成，其中，36例空洞内合并霉菌球。本组病例均经过内科治疗后病情无明显好转，有15例患者病情有加重情况。本组病例均经检验科细菌学检查确诊为同时对异烟肼和利福平耐药。
1.2 方法 所有患者术前均行常规化验室检查及肝肾功能检查，心电图及凝血四项是必检项目。术前我们根据病人的血压情况及一般状况常规给予5—10毫克安定肌肉注射，然后推入导管室，采用seldinger技术穿刺股动脉插管，导管通常选择4F或5F牧羊钩导管，或肺管(cobra)进行支气管动脉造影，根据解剖位置我们把导管置于第四或第五胸椎水平气管分叉处，胸主动脉内，寻找支气管动脉的开口，根据我们的经验，右侧支气管动脉多选用牧羊钩导管，左侧支气管动脉常选用肺管(cobra)较容易找到支气管动脉，在造影证实后，固定好导管头端，分别注入异烟肼0.3克，利福平或利福霉素0.5克，丁胺卡那霉素0.8克，卷曲霉素0.75克，注药过程应手法轻柔缓慢，以防止导管拖出，因为有一部分病人在注药过程中，会引起剧烈的咳嗽，对肺结核合并咯血患者在进行支气管动脉造影时会发现造影剂外渗现象，或者出现动静脉分流(B—P分流)现象，那么，我们会根据病灶区的血供情况合理选择明胶海绵颗粒或PVA颗粒，进行病灶区血管或支气管动脉进行栓塞，直至异常血管影及出血血管达到完全栓塞。
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2 结果
200例耐多药肺结核患者成功进行支气管动脉灌注加栓塞治疗，其中用明胶海绵栓塞100例，用PVA颗粒栓塞100例，术中均见病灶区域内血管增多、增粗、扭曲、紊乱。病灶广泛的和时间较长的患者支气管动脉增粗非常明显，多数都出现了肺动静脉漏(BP分流)现象，其中5例患者病灶区血供来源于肋间动脉主要供血，2例来源于胸廓内动脉供血，1例来源于膈肌动脉供血。通常，大的漏我们选用弹簧圈进行封堵，小的漏选用自制较粗大的明胶海绵条进行栓塞处理，有52例病人进行了两次以上的重复治疗，所有患者术后一个月左右进行术前同类影像学检查(CT)进行比对，术后显示病灶吸收明显，临床症状改善明显，所有咳血患者均有明显的改善或咳血停止，本组病例病人术后都有不同程度的发热和胸痛现象发生，我们考虑为栓塞剂吸收引起的发热和栓塞后引起的缺血疼痛，一般情况下七天后都得到缓解。无一例出现并发症。
3 讨论
3.1 介入疗法的创新点
, 百拇医药
本组病例打破了过去静脉全身给予抗结核药物的传统治疗办法，选择了经支气管动脉联合灌注抗结核药物(尤其是二线抗结核药物丁胺卡那霉素和卷曲霉素)，使病灶区域内获取药物高浓度，是静脉给药的500—800倍，达到了杀灭这类耐药结核菌的有效浓度，同时，我们最大程度的阻断栓塞病灶区域内的营养血管，使结核分枝杆菌这一需氧菌株缺血、缺氧，因为病灶区域内的药物浓度于疗效呈正相关，这样能使病灶吸收好转较快，也避免了传统经静脉全身给药引起的毒副作用，尤其是对肝肾损伤较小，能有效地缩短疗程，提高好转率、治愈率控制传染源。
3.2 解剖学特点
1948年Cauldwell等根据150例尸体的支气管动脉、肺动脉研究，提出支气管动脉起自胸主动脉，是支气管和胸膜的主要营养血管，而肺动脉是功能性血管，基本不参与气管组织的供血。
由于支气管动脉在呼吸型支气管水平与肺循环吻合，如从支气管动脉末梢动脉开始逐级栓塞有利于切断支气管与动脉与肺循环分流的通道。尤其是体-肺分流者，如单纯行主干栓塞则会因体循环压力被阻断后出现肺-体分流，所以我们根据支气管动脉这一供血特点，发现通过支气管动脉造影，病变区的血管较为丰富，从而认为病变区的血供主要是来源于支气管动脉供血，尤其对肺结核合并咳血患者，我们进行支气管动脉细小分支大小进行逐级栓塞，达到完全栓塞远端支气管动脉的目的。最大限度地切断病灶区域的供血。
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3.3 介入治疗肺结核的注意事项
我们认为支气管动脉灌注栓塞术，最应注意的是脊髓损伤问题和异位栓塞问题，在进行药物灌注和栓塞前充分进行支气管动脉造影，反复确认有否脊髓共干，和肺动静脉漏的征象，密切注意患者肢体感觉和功能的变化，如发现异常者应超选择性进行插管灌注和栓塞。同时我们都选择对脊髓损伤较小的非离子对比剂，剂量控制在300毫升以下，对大咳血的患者除进行支气管动脉栓塞外，还应寻找肋间动脉，胸廓内动脉，锁骨下动脉等的供血情况，避免遗漏引起咳血的血管，我们本组病例无一例发生脊髓损伤和异位栓塞病例。
3.4 重复治疗问题
所有进行多次介入病例，我们都是根据病变的吸收情况而定，多半是反复咳血病例，原因是由于栓塞不完全，明胶海绵吸收导致血管再通，也有部分是由于侧枝循环形成所至，也有病变本身发展所至，从我们的经验看，进行多次局部药物灌注加栓塞治疗，病变的吸收好转更有效果，从而认定耐多药肺结核的介入治疗，可以进行重复多次治疗，介入治疗的次数与疗效成正相关。
, 百拇医药
综上所述通过本组病例分析，我们认为耐多药肺结核介入治疗是安全，有效的，疗效确切，好转率，治愈率较高，复发率较低，是目前较可靠只得推广的好办法。
参考文献
[1]吴恩惠，刘玉清，贺能树，主编，介入性治疗学人民卫生出版社出版发行.
[2]范勇，伊保全，韩炳森等，肺结核与支气管扩张症咯血的支气管动脉栓塞治疗[J]，介入放射学杂志，2005,14；282-284.
[3]陈义雄，陈绿姣，陈建业，等支气管动脉栓塞治疗大咯血的疗效分析[J].介入放射学杂志，2005,14；195-196., 百拇医药(孙鹏 张金萍 赵淑媛 邢玉慧 宋景福)