子宫输卵管造影中技术差错在诊断及鉴别诊断不孕症中的意义
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【摘要】目的 为了完善我院的子宫输卵管造影术的技术水平。提高在不孕症中诊断及鉴别诊断的准确率。方法 采集我院2006至2009三年中近500例经门诊诊断为输卵管性不孕。其中，包括原发不孕和继发不孕，追踪观察造影结果。结果 双侧输卵管堵塞者159例，一侧阻塞另一侧通而不畅者128例，双侧通而不畅者87例，双侧通畅者43例，宫腔偏小、输卵管未见异常6例(原发不孕)，子宫畸形45例，出现技术差错为32例。关于子宫输卵管造影中技术差错，发现以下几种原因：注入造影剂时角度、深度不适造成左侧子宫角梗阻假象者7例，右侧子宫角梗阻假象者2例，注入造影剂不慎混入气体，造成子宫内占位性病变假象者4例，造影中插管不慎使子宫内膜破损引发逆入盆腔静脉丛者13例，逆流进入淋巴网中6例。结论 笔者认为，子宫输卵管照影术技术差错在诊断及鉴别诊断中是至关重要的。子宫输卵管碘油照影术对明确诊断及鉴别诊断不孕症起到了重要的作用。
【关键词】子宫输卵管造影 不孕症 技术差错
中图分类号：R445 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)10-353-01
不孕是指凡婚后有正常的性生活两年，而未受孕。导致女性不孕的因素很多，其中输卵管因素占30%~50%[1]。笔者对我院500例不孕妇女所做的子宫输卵管造影进行分析比较，找出在造影过程中的技术差错，加以修正完善，进一步提高我院对不孕症的诊断技术水平。
1 资料与方法
1.1 临床资料 从2006年1月至2009年1月实行子宫输卵管造影者共500例，年龄20~40岁。患者需月经干净后3~7天。其间无性生活史，造影剂为：40%碘化油(或76%泛影葡胺)约3~10ml(碘过敏试验阳性者选用优维显)。
1.2 方法 患者仰卧位，取膀胱截石位，妇科检查后，在无菌操作下将一次性气囊子宫输卵管造影管插入宫腔合适位置并固定，先行盆腔透视观察，然后缓慢注入造影剂约3~10ml，在X线透视下观察子宫、输卵管充盈情况，当充盈良好时随即摄1~2片。24小时后拍摄盆腔平片(泛影葡胺或优维显为撤台后20~30分钟)，观察照造影剂在盆腔的弥散情况。
2. 结果
双侧输卵管堵塞者159例，一侧阻塞另一侧通而不畅者128例，双侧通而不畅者87例，双侧通畅者43例，宫腔偏小、输卵管未见异常6例(原发不孕)，子宫畸形45例，出现技术差错为32例。
技术差错32例调查结果(n=32)
3 讨论
子宫输卵管造影中出现技术上差错在诊断及鉴别诊断不孕症中是占有一定地位的；出现假阳性现象在诊断及鉴别诊断中不可忽视；有必要提出，必须精心观察测量子宫在盆腔内的精确位置；以及子宫形态；宫颈形态；子宫前倾后倾，左移右移的精确位置找好角度；深度较精确去插管。把造影中技术上的差错降低到最低程度。准确的配合临床做出标准诊断。
炎症引起的子宫腔粘连、输卵管粘连堵塞是导致不孕症的主要原因，在这类患者中60%有流产或刮宫史。子宫畸形及子宫发育不良也是导致不孕症的重要原因之一[2]。
输卵管堵塞的病因及影像表现：①输卵管炎致使官腔皱褶粘连，管壁僵硬，管腔狭窄阻塞，表现为输卵管积水扩张，24h平片仍呈桑椹状或腊肠样或造影剂聚集呈团块状，不能再腹腔自由弥散；②输卵管结核，结核杆菌侵犯输卵管，表现为输卵管管腔有多个狭窄部分，呈串珠状或管腔细小而僵直、管壁不规则、伞端封闭，导致输卵管阻塞，多为双侧；③其他原因包括手术损伤或切除(断端锐利,残留输卵管壁柔软光滑)。
子宫先天发育异常或子宫腔内粘连,引起不孕或孕后易流产。子宫输卵管造影能清楚显示宫腔的外形及边缘是否光整,有无粘连和分隔等。双角子宫畸形,两个子宫相交成90-100度，宫体部分融合，宫颈完全融合。单角子宫，甚少怀孕。正常子宫容量为5-7ml，子宫容量小于3ml者多不能生育[3]，表现为注入造影剂不足3ml，患者即感胀痛不能忍受，子宫显影较正常明显减小。结核杆菌侵犯子宫，子宫呈挛缩畸形，宫腔狭小，边缘毛糙。有文献报道[4]：子宫畸形可致20-60%早孕流产，5-25%晚期流产，10-60%早产。
进行子宫输卵管造影术时，插管角度不适，插管过深，插管顶部顶到子宫角两侧的间质部，使子宫间质部完全梗阻。造影剂无法通过。X线表现：间质部隆起、圆钝呈缺如样改变或略呈乳头样改变。这就要考虑到插管顶端将子宫角阻塞。这时我们在透视下将插管轻轻缓慢回拉，并轻揉患者腹部，完全可以将阻塞缓解，使造影剂顺利通过。
如造影过程中，注入造影剂混入气体时，在第一张摄影片中，能看到有气体的地方，显示充盈不佳。如气体贴在子宫壁时，X线表现：子宫壁毛糙不光滑，如气体多时，形成串珠样小圆形或椭圆形样，边缘光滑的占位性假阳性病变。发现这种情况，在透视观察下，转动患者体位45-60度，再让患者复位，有气体的位置，可以移动位置，气体较多的假象随着体位移动变形、游走，说明是假阳性征象。在诊断和鉴别诊断中，可以查出纠正，加以分析，排出器质性病变。
造影剂逆流的X线表现：逆流入静脉丛者，表现为子宫输卵管旁有虫样或蚯蚓阴影，因血流快，对比剂瞬间即消失；淋巴管逆流表现为对比剂进入淋巴网中，呈细小的网状及云雾影，位于子宫间质内[3]。间质逆流表现为宫腔旁细密状和小斑点状形，停留时间可达数小时。本组产生造影剂逆流与输卵管通畅程度的关系：输卵管双侧不通者出现造影剂逆流的比例是4/17，一侧不通者比例是2/36,双侧通畅者比例是1/53,输卵管越不通畅,越容易产生造影剂逆流。分析产生逆流的原因可能性[5]：①选择造影检查的时间过早,子宫内膜尚未完全修复;②导管置入过深,损伤子宫内膜;③推注造影剂压力过大,尤其对于输卵管有阻塞的患者,易损伤子宫内膜。故有学者提出造影时间宜选择在月经净止后5-7d，操作者动作宜轻柔，导管置入适中，根据推注造影剂时的具体情况而确定造影剂的用量，如果推注阻力过大，不要强行推药，可较好的避免逆流等并发症的发生。
笔者最后强调指出，造影术中技术差错造成的假阳性是完全可以避免的，绝不可以忽视。在诊断和鉴别诊断中，是至关重要的。
综合上述，子宫输卵管造影是临床用来诊断原发或继发性不孕症的常用方法之一[6]，除清楚显示子宫输卵管形态、输卵管通畅程度外，对于输卵管狭窄和部分阻塞的病例，尚有一定的治疗再通作用。
参考文献
[1]杨丹,雷贞武.输卵管性不孕症的病因[J].实用妇产科杂志,1996,12(6):282 ......
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