重复异位妊娠临床诊治分析
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【摘要】目的 探讨和分析重复异位妊娠的病因及治疗。方法 回顾性分析2005年4月至2010年12月来我院就诊的具有完整临床资料的重复妊娠患者24例，对患者的发病原因及治疗措施进行归纳总结。结果 重复异位妊娠的发病率为7.02%，均发生在输卵管部位。主要采用了药物保守治疗和手术治疗。其中药物保守治疗8例，手术治疗16例，其中7例行保留输卵管手术，9例行输卵管切除术，术中可见输卵管与卵巢及盆腔有不同程度的粘连或输卵管充血水肿等炎症表现，绝大部分重复异位妊娠都有盆腔粘连。结论 输卵管炎症和盆腔粘连是发生重复异位妊娠发生的重要原因之一，因此应积极治疗盆腔炎症行疾病，异位妊娠后不主张避孕，应积极治疗。
【关键词】重复异位妊娠 输卵管炎 盆腔粘连 临床分析
中图分类号：R714.2文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)10-088-02
近年来，异位妊娠也有逐步增多的趋势，成为妇产科常见急腹症之一，重复异位妊娠的患者也越来越多。重复异位妊娠是指一次异位妊娠之后出现再次异位妊娠的情况。随着医学技术中诊断技术的进步和发展以及异位妊娠患者的增加，临床上对异位妊娠的诊疗水平也逐步提高，及早发现异位妊娠成为可能，从而采取保守性治疗的几率逐步加大[1]。所谓保守性治疗是指在保留患者的输卵管等生殖器官的前提下通过通过病灶清除，局部用药或采取其他理化手段杀死胚胎。从而减少对病变受累器官的损害，为患者再次妊娠提供了机会。但是，如果患者仍存在输卵管炎症或盆腔炎症等疾病，患者重复异位的可能性大大增加。为了更好地解决异位妊娠或重复异位妊娠的发生，寻找更好的预防措施和治疗手段[2]。本文通过回顾性分析2005年4月至2010年12月来我院就诊的具有完整临床资料的的重复妊娠患者24例，对其病历资料进行分析和总结，从而寻找重复异位妊娠的原因和治疗手段，以提高临床对重复异位妊娠诊断、治疗的认识，提高诊治水平。现报道如下：
1 一般资料和方法
1.1 一般资料 回顾性分析2005年4月至2010年12月来我院就诊的具有完整临床资料的重复妊娠患者24例，16例经腹腔镜检查确诊为异位妊娠，8例根据病史、临床表现，B超结合阴道后穹窿穿刺诊治为异位妊娠。年龄25-38岁，平均年龄28.7岁。其中出现2次异位妊娠患者18例(占75.0%)，3次以上异位妊娠6例(占25.0%)。有18例患者曾有人流史，人流次数1～3次不等，有6例患者无人流史且未生育。部分患者曾发生产褥期感染。
1.2 方法 回顾性分析两次异位妊娠时间间隔、首次异位妊娠的手术方式及重复异位妊娠的发生与首次异位妊娠处理方法的关系、术中所见盆腔粘连情况等。
1.3 统计学处理 应用SPSS11.0统计学软件，计数资料用x2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两次异位妊娠间隔时间 最短4个月，最长5年，其中间隔1年内的3例，2年10例，3年7例，4年3例，5年1例，平均妊娠间隔时间为2年9个月。
2.2 两次异位妊娠腹腔镜手术与开腹手术比较结果(详见表1)
表1 异位妊娠腹腔镜手术与开腹手术比较
2.3 重复异位妊娠与盆腔粘连 所有24例患者中，行腹腔镜手术者11例，术中发现有输卵管与卵巢及盆腔有不同程度粘连，或输卵管充血、水肿，或输卵管增粗，扭曲。
3 讨论
3.1 重复异位妊娠的发病因素
重复异位妊娠患者绝大多数为输卵管妊娠，少数患者发生在卵巢妊娠发生在腹腔的患者极少。由于卵巢排卵后经输卵管伞将卵细胞导入输卵管官腔，在输卵管的壶腹部远端与精子配合受精后伴随输卵管的蠕动和输卵管上皮纤毛的推动作用逐步向宫腔方向移动。囊胚于受精6-7天后着床于宫腔内膜。但是在受精卵着床的6天内，因输卵管病变或相关部位病变的干扰，如出现输卵管炎或盆腔炎，往往会使受精卵过快或过慢的通过输卵管而形成了输卵管妊娠，造成了异位妊娠的发生[3]。因此，输卵管炎、盆腔炎症、盆腔粘连是重复异位妊娠发生的重要因素，炎症引起了盆腔粘连、输卵管粘连、扭曲、瘢痕行成、蠕动障碍及内膜损伤等是异位妊娠的主要病因之一，也是最常见的病因之一。重复异位妊娠多发生于有人流史、使用宫内节育器放置史、进行输卵管手术史及患有盆腔炎史的患者。据文献报道，有输卵管炎症及盆腔感染性疾患的患者以及先前有异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的危险性比较好，再次异位妊娠的可能性比较大。此外，由于手术等因素导致的输卵管的管腔狭窄，管腔粘连或部分扭曲，也会使输卵管通而不畅，影响输卵管送卵功能，从而导致发生异位妊娠的可能性增大。
本文研究中，有18例患者曾有人流史，部分患者曾发生产褥期感染。这些患者均表现为人流和炎症造成重复异位妊娠。由于盆腔炎会导致输卵管狭窄和周围产生粘连，再加上流产导致的上行感染，影响输卵管的运行，就会使精子和卵子不能正确落着在子宫中，增添重复异位妊娠的风险。夫妻双方不采用有效的避孕措施，再加上输卵管疾病，常常会令孕妇出现重复异位妊娠的现象，为此本文认为，产生重复异位妊娠可能性的主要原因是由于妇科炎症、人流史、妇科手术史、避孕措施没做好等综合性因素形成的。
3.2 重复异位妊娠的预防和治疗
由于重复异位妊娠的主要病因是输卵管及盆腔类炎症，治疗应积极治疗和控制感染，治疗性传播性疾病。对于已有异位妊娠史者并且输卵管通而不畅的患者应尽量先避孕一段时间，待输卵管治愈后在考虑怀孕问题。患者和医生应慎重或避免人流等宫腔操作。对于无生育要求的患者，医生在掌握异位妊娠保守治疗的指征时，应按规范做全输卵管切除术，尽量应切除患侧输卵管，必要时结扎对侧输卵管，同时，避免残端输卵管及瘘口等。对于有生育要求的患者进行输卵管手术时操作应细致，减少盆腔脏器的损伤，同时使用抗粘剂以减少术后的粘连[4]。对于有异位妊娠患者，应经检查确认能够适合再次妊娠时再准备妊娠。因此，在加强卫生健康宣教，做好避孕指导，尤其减少妊娠次数，避免多次流产，积极治疗不孕症和盆腔炎性疾病，减少异位妊娠的发生的同时还应加强对患者的健康相关的生活治疗评估和社会因素，关注患者的心理需求及社会因素对异位人生的影响。
本文研究中，重复异位妊娠中有6例患者无人流史且未生育，其中有5例患者采用保守手术进行治疗。此5例采用保守治疗的患者，均是想要保留生育功能，希望保留输卵管。但保守治疗还有可能加重输卵管出现粘连、狭窄的现象，还有可能出现重复异位妊娠。为此有1例患者因为不愿冒重复异位妊娠的风险，决定采用人工体外胚胎移植术进行生育，而自愿采用双侧输卵管切除术。我院医生建议采用保守治疗未生育的患者，在异位妊娠中之后，输卵管保持通畅的时候，尽早怀孕，以防止日后输卵管再次出现狭窄粘连的现象，造成重复异位妊娠。同时为避免出现异位妊娠，建议夫妻双方采用避孕套来保持性健康。如出现妇科炎症，需要及时治疗，防止上行感染。意外怀孕需要人流时，尽量选择正规无菌操作的医院就诊，避免出现感染。采用上述措施，尽量减少输卵管妊娠，从而有效预防重复异位妊娠的发生。
此外，重复异位妊娠一旦发生，应尽量做到早诊断、早治疗 ......
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