神经外科重症早期气管切开和肠内营养意义(2)
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表1显示家属依从性好的患者，入院后病情稍平稳后早期给予气管切开留置气管套管和鼻饲饮食，有利于呼吸道痰的排除，防止呕吐物误吸，加强患者营养，通过鼻饲管进行消化道出血的治疗，A组好转率高于其他组，死亡率低于其他组；B组有气管套管，有利于痰排除、防止误吸，故减少肺部感染，故B组好转率高于C、D组，死亡率低于C、D组；C组鼻饲饮食，加强营养，防止白蛋白降低及水电解质平衡紊乱的发生，故C组好转率高于D组，死亡率低于D组。表2、3显示有气管套管的患者，PaO2、PaCO2维持于正常水平，肺部感染率低于其他患者；鼻饲饮食患者血清k+ 、Na+、白蛋白高于其他组，消化道出血率低于其他患者。所有的差异均有统计学意义。其中A组患者早期给予气管切开和肠内营养于早期使血清k+ 、Na+、白蛋白、PaO2、PaCO2维持于正常水平可以提高患者的免疫力、促进机体的恢复、利于呼吸道痰的排除、防止胃内容物误吸，同时对于上消化道出血少、症状轻患者,通过早期胃肠道营养能增加胃肠道血供,为维护胃肠黏膜结构完整提供了腔内营养,并能中和胃酸,保护胃黏膜有关，且早期肠内营养能促进脑损伤后胃动力恢复，故A组上消化道出血、肺部感染率、死亡率低于其他组。这一点与weeks等[3]观点一致。
以往认为脑损伤后胃轻瘫,贲门括约肌松弛,传统鼻饲易引起返流,故主张早期(伤后48 h) TPN ,并认为效果优于肠内营养(EN) [4] 。但实际上这仅反映了早期(伤后48 h) TPN 与延迟性(伤后6～8 d) EN 之间在摄入不等同的热能和氮量的基础上的差异,结论难以令人信服。且单纯肠外营养因肠道长期静息,菌群失调,肠黏膜萎缩,肝脏和胰腺功能损害等严重削弱了消化、吸收功能,导致脑损伤后期鼻饲高能匀浆饮食因胃肠道功能障碍引起腹泻、腹胀的频繁发生,病人苏醒后更难引起其食欲,直接影响了营养状况的纠正和意识的恢复[5]。另一研究表明[6、7]：重型颅脑外伤后6小时内给予肠内营养是安全、有效的，能够更快地达到正氮平衡；伤后24小时内给予肠内营养的患者较24小时后给予肠内营养的患者的脓毒症发病率显著下降。鉴于以上文献，本研究选择病例12h～24h为“早期”。重型颅脑损伤后，若有恶性脑肿胀，常规需长期、大量用甘露醇和速尿，势必导致电解质紊乱，若单纯静脉补电解质，则需要大量补液，进而场外营养的额外静脉液量和营养底物不能很好地代谢,加重了呼吸和循环的负担,增加了能量消耗,这对脑水肿治疗也十分不利。大量研究显示[8]只要20 %的营养量由肠道供给,便可维持胃肠道黏膜结构的完整性,可促进消化吸收功能的恢复,这对减轻伤后分解代谢、促进营养和意识状态的改善很有益处。
重型颅脑外伤患者，因昏迷、咽反射消失，呕吐物及分泌物的误吸等原因，可造成呼吸道梗阻。以及呼吸道内的分泌物不易咯出，痰液积于下呼吸道内，易使细菌滋生造成肺部感染。刘敬仁报道[9]显示，24h内行气管切开者的生存率明显高于48h后气管切开者。早期(24h内)气管切开有如下优点：能消除呼吸道梗阻，便于清除呼吸道误吸物及分泌物；减少呼吸道无效通气腔，提高有效气体交换量，避免因缺氧引起颅脑进一步损害；有利于分泌物排出，改善通气，有助于预防和治疗肺部感染[10、11]。
4 结论
重型颅脑损伤的患者多呈中、重度昏迷，昏迷持续时间较长，呼吸道内的分泌物不易咯出，痰液积于下呼吸道内，易使细菌滋生造成肺部感染，以及颅内压增高并发呕吐、Cushing反应引起胃溃疡出血所致的误吸、坠积性肺炎、缺氧窒息仍然是阻碍患者病情好转的关键因素，以及长期营养供给不足，机体抵抗力下降继发肺部院内感染或机会感染，导致住院时间延长，甚至导致病情加重，危及生命。故本论著赞同针对重型颅脑损伤的患者，若家属同意，早期气管切开和鼻饲营养，应尽快实施。借助医生外在因素，患者通过自身因素促进疾病恢复，尽量减少药物对患者干扰。
参考文献
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[2]章翔,赵宗位,易声禹,等. 脑外伤并发呼吸障碍263 例急诊气管切开术[J].人民军医,2003 ,5 (1) :40 - 41.
[3] Weeks E, Elia M. Observation on the patterns of 24-hour energy expenditure changes in baby composition and gastric emptying in head injured patients receiving nasogastric tube feeding[J]. Parenteral Enteral Nutrions, 2006,1:31-37.
[4] Jonathan M, SaxeMD, AnnaM. Lower esophageal sphincrer dysfunction precludes safe gastric feeding after injury[J].Trauma, 2004,4:581-586.
[5] Kaufman HH , Bretaudiere J P , Rowlands BJ , et al ......
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