400例腹腔镜胆囊切除术的治疗体会
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【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术的手术技巧及并发症预防。方法 回顾分析我院2006年3月-2010年11月行LC的400例病人的临床资料，对并发症的发生原因进行分析。结果 在总数为400例的LC中，发生并发症5例，发生率为1.25 %。结论 胆管损伤、胆漏和胆总管残余结石是LC的主要并发症，精细的操作、适时中转开腹、腹腔镜术中超声的辅助以围LC的胆道造影检查、CT增强扫描，能有效地预防LC并发症，保证手术的安全性。
【关键词】胆囊切除术 腹腔镜 并发症
中图分类号：R657.4文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)11-079-02
结石性胆囊炎是普外科常见病、多发病， 腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、术后恢复快等优点。目前已逐渐成为结石性胆囊炎首选的手术方式[1]。本文探讨了腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC ) 400例并发症预防体会，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
2006年3月-2010年11月收治LC患者400例，男213例、女187例，年龄18-82岁，平均(43.7±5.8)岁，胆囊结石290例、慢性胆囊炎急性发作伴胆囊结石89例、胆囊隆起样病变21例，合并高血压31例、糖尿病19例、心肺功能不全6例，有下腹部手术史12例。
1.2 手术方法
所有患者均在全身麻醉气管插管下进行，建立C02置气腹，压力小于1.8 K pa。采用手术方法是三戳孔法，于脐下作第一孔，造气腹后插人10 mm套管，直视下在剑突下，右锁骨中线肋缘下分别穿10mm和5 mm套管。分离、解剖Calot三角，电凝或钳夹处理胆囊动脉，处理胆囊管，顺行剥离胆囊床，彻底止血，部分病人因切除难或并发症而果断中转开腹并根据腹腔情况选择相应手术方案。
2 结果
本组术中中转开放手术17例，中转率4.25%；发生并发症5例，发生率1.25%，其中胆道损伤2例、胆总管残余结石1例、胆漏1例、隔下脓肿1例，均治愈出院。术后随诊0.5-3年，均恢复良好，无复发，详见表1。
表1 400例腹腔镜胆囊切除术结果(%)
3 讨论
LC在国内外已广泛应用，与传统开腹胆囊切除术相比具有创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰少恢复快、住院时间短等优点，已成为治疗良性胆囊疾病有效的方法[2]。其严重并发症发生率为0.4%一3.0%。本组400例LC中5例出现较为严重的并发症，发生率为1.25%，与文献报道相符[3]。
胆管损伤是LC最常见的并发症之一。LC因受二维图像、视野及牵引等限制，腹腔镜视野是自上朝下，而胆囊是向右侧牵引，使胆囊三角区常显示不清；尤其在胆囊管与肝总管存在变异、局部难以控制的出血而盲目用钦夹止血或者反复电凝灼烧等情况时，导致胆囊三角解剖不清而易发生胆管损伤。电凝对胆管及周围组织的热损伤最为常见，如本组2例即为电灼伤，术中未发现，术后1-3d出现腹膜炎症状。胆道造影检查示右肝管漏，均再次手术置T形管引流后痊愈。胆管损伤的预防:①术前完善检查，掌握好适应证。②术中正确辩认“三管一壶腹”的关系密切注意电凝电切的热效应损伤，相对缩短每次电凝时间。胆囊三角区尽量少用电刀解剖。③慎重处理胆道解剖变异。④必要时及时中转开腹。
胆漏多由于胆囊管残端的钦夹松脱或者切断了副胆管及胆囊管的迷走胆管而术中未能及时发现所致[5]。本组胆漏致弥漫性腹膜炎1例，胆囊三角粘连重，解剖关系不清，胆囊管严重水肿，勉强腹腔镜下完成手术，手术后，组织水肿消退时，钦夹松脱，造成胆汁漏，于术后3d内行剖腹手术结扎胆囊管及腹腔引流治愈。预防措施:①妥善夹闭胆囊管及可能存在的迷走胆管，胆囊管增粗而钛夹不够长时及时镜下丝线结扎，可更好的避免胆囊管关闭或管漏。②胆囊窝结缔组织内常有迷走胆管走行，故保留胆囊窝内结缔组织，可有效避免损伤迷走胆管。③必要时放置引流管或中转开腹。
胆总管残余结石是也是LC一大并发症，其发生率约为0.07%[4]。术前对继发胆总管结石的漏诊以及术中操作不当致胆囊内细小结石掉入胆总管内是主因。胆总管结石细小、无嵌顿，再加上胆囊对胆系压力的调节和缓冲作用，患者可无明显症状。胆囊切除后，对胆系压力的调节和缓冲机制丧失，原胆道内的平衡被打破，结石活动、嵌顿可引起术后胆绞痛发作，甚至出现黄疽。预防:操作时避免细小结石或大结石碎裂的小结石挤入胆管。LC以将胆囊管先行显露、切断为妥。术前宜行CT增强扫描以除外胆管结石；术中经胆囊管造影可发现外胆管結石，术后检查发现胆总管残余结石可先行解痉及消炎利胆治疗。
腹腔内感染多因胆囊积脓、胆汁渗漏或血性渗液存留于腹腔内所致，尤其是处理化脓性病灶时，易致隔下感染。术中应吸净渗出液，适当的用甲硝唑液冲洗腹腔，并放置引流管。当膈下积液较多时，可穿刺引流，或再次腹腔镜下行腹腔冲洗，必要时应以开腹处理。本组由于术中胆囊破损，切除之胆囊先置于右肝顶，待手术最后取出，使右肝顶污染所致隔下脓肿1例。术后1周再次手术行腹腔引流，3周后治愈。
总之， LC 并发症的发生存在诸多因素，重在预防，精细的手术操作，完善术前检查，适时中转开腹，重视术中术后观察护理是减少LC并发症的关键。
参考文献
[1] 申宏,邓祖龙,蔡吉亮.腹腔镜胆囊切除术的并发症及处理[J] ......
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