甲状腺手术98例术中甲状旁腺损伤的预防及处理分析
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【摘要】目的 研究探讨甲状腺手术中处理及防止甲状旁腺损伤的方法。方法 07年10月至10年10月我院收治的98例甲状腺疾病患者中，良性甲状腺疾病72例，恶性疾病者26例；分别采取全甲状腺切除(TT)、TT+颈淋巴结清扫术(TTD)、甲状腺侧叶+对侧次全切术(LST)、以及双侧甲状腺全切术(BST)等6种手术方式，术后随访患者甲状旁腺功能，并分析在手术中预防甲状旁腺损伤的措施。结果 本组98例患者经手术治疗后，甲状旁腺功能低下者14例，甲状旁腺受损率为14.2%，受损患者中，采用TTD占40%，TT占28%，BST占12.9%；此外还发现受损患者中有两次以上手术者占68.8%。结论 甲状腺手术中甲状旁腺的受损率与手术方式、次数有很大相关性，可通过手术方式的改变来减少甲状旁腺损伤的发生率。
【关键词】甲状腺 恶性疾病 甲状旁腺 全甲状腺切除 预防 处理
中图分类号：R653文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)11-081-01
人体甲状旁腺通常有2~6个，最多见于甲状腺筋膜鞘和纤维囊之间。甲状旁腺损伤后的主要表现为低钙血症，病人表现肢端麻木，或抽搐[1]。手术中甲状旁腺受损的原因主要有以下几方面，手术中无意的切除甲状旁腺及其周围组织，或将甲状旁腺结扎过程中造成血供不足，还有部分患者甲状旁腺位置变异大在手术时被误切；此外解剖中可视活体甲状旁腺与周围脂肪组织、淋巴结颜色差异较小，区分不明显，并且其颜色并不受到甲状腺存在与否的影响，故针对于甲状旁腺受损原因，我们着手于手术方式、操作及术后处理方面以预防、控制甲状腺手术中甲状旁腺的受损，我院收治的98例甲状腺手术患者中术后甲状旁腺受损发生率14.2%，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 07年10月至10年10月我院收治的各类甲状腺疾病患者98例，男性28例，女性70例，平均年龄(48.2±1.2)岁，其中良性甲状腺疾病72例，恶性疾病者26例。采用的手术方式：甲状腺全切术(TT)、甲状腺全切术加颈清扫术(TTD)、甲状腺侧叶加对侧次全切术(LST)、甲状腺侧叶对侧次全切术加颈清扫术(LSTD)、双侧甲状腺次全切除术(BST)、甲状腺侧叶切除术(LT)。[2]
1.2 手术中处理 术中发现有27例患者在切除甲状腺时甲状旁腺提示有一定的缺血性表现，立即将患者胸锁乳突肌内甲状旁腺组织块及细胞组织悬液进行自体移植，经补救后未见甲状旁腺功能低下。
1.3 术后处理 术后密切监测患者甲状旁腺水平，同时每日进行常规检测患者血中钙、磷、镁水平。若患者于术后段时间出现有任何抽搐症状，立即给予20ml10%葡萄糖酸钙加20ml50%葡萄糖持续静脉推注，直至患者症状缓解。若患者甲状旁腺水平稳定>10ng/l，但血钙低于正常值，无明显症状出现，每日2次口服钙尔奇片，一次1粒。若患者甲状旁腺水平<10ng/l，同时具有低血钙症，立即给予每日3次静脉推注10ml10%葡萄糖酸钙加20ml50%。上述患者每日口服氢氧化铝加氯噻酮，同时饮食减少盐摄入。
2 结果
本组98例患者经手术治疗后，甲状旁腺功能低下者14例，甲状旁腺受损率为14.2%；14例甲状腺受损患者构成比中，采用TTD占40%，TT占28%，BST占12.9%；此外甲状腺恶性疾病者占86%，两次以上手术者占68.8%，具体数据见表1
表1 手术方式及患病情况
表2 甲状腺受损情况及患者手术方式
3 结论
甲状腺切除术已成为治疗甲状腺疾病尤其恶性肿瘤、Grave病等常见手术方式[3]。相较甲状腺双侧叶次全切更为常见。但同时也带来一定负面影响，即有伤及甲状旁腺的潜在危险。我们发现避免甲状旁腺误切的方法除手术方案的选择，另外一定注意手术中的操作。①在手术中首先应当辨别甲状腺、甲状旁腺，注意在游离甲状腺时被摸、外侧表面的解剖关系，警惕操作中甲状旁腺变异度较大的患者。②手术中密切关注甲状旁腺血供。在进行甲状腺全切手术时务必要尽可能辨认腺体及其周围血管，避免使用挫伤能力较强的钳夹，另外在甲状旁腺附近操作时不使用吸引器等容易挫伤血管的仪器。结扎甲状腺下动脉时，避免动脉主干的结扎，保留下极动脉血供。③采用甲状腺次全切，缝合被膜与腺体时防止应缝扎过深造成的甲状旁腺受损。手术中密切注意甲状旁腺颜色变化，防止静脉压力过高所致被膜撕裂。
总之，保护甲状旁腺血供是手术中必要贯穿的重点。我们当然需要在熟悉甲状旁腺的分布解剖位置前提下提高手术治愈率，降低甲状旁腺的损伤。通常甲状旁腺分布于甲状腺后内侧，即甲状软骨下角、甲状腺下动脉、下极动脉、及上下甲状旁腺交替处，上述区域构成甲状旁腺易损区，手术中应当严格注意此区域的操作。
本组98例患者中，有14例发生术后甲状旁腺功能降低现象，我们经后来检验手术标本证实属误切的甲状旁腺，但手术中有27例手术中及时发现在自体移植后避免过度损伤。总结此14例甲状旁腺损伤的案例中，恶性甲状腺疾病患者占86%，两次以上手术者占68.8%，采用甲状腺全切加颈淋巴结清扫术占40%。这与以前报道中结果相似，可反映出甲状旁腺功能低下与手术范围和手术次数有一定的关系。范围越大、次数越多者越容易造成损伤。
综上所述，医源性因素造成的甲状旁腺损伤率可以通过操作者术中精练的解剖技术，严格的操作程序，以及手术中对于相关部位血供的密切监测有所降低 ......
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