急腹症合并失血性休克46例临床分析
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【摘要】目的 探讨外科急腹症合并出血性休克的临床处理。方法 回顾性分析46例急腹症并出血性休克患者的临床资料。结果 多为外伤性肝脾破裂，异位妊娠破裂出血，抗休克治疗后，40例手术治疗，治愈率为80%(32/40)，非手术治疗6例， 均死亡。治疗中发生急性呼吸窘迫综合征5例，占10%，发生急性肾功能衰竭4例占8%。本组46例病死率30%(14/46)，死亡主要原因多为多脏器功能障碍综合征(MODS),占35%(5/14)。结论 外科急腹症合并出血性休克应首先抗休克治疗，并选择合适的手术时机及时手术，早期防治MODS可以降低病死率。
【关键词】急腹症 出血性休克
中图分类号：R656.1文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)11-083-01
急腹症是以急性腹痛为突出表现，发病急，进展快，病情重，一旦合并出血性休克，就可能危及患者的生命。我院外科近8年来共收住46例合并出血性休克的急腹症患者，本文对其围手术期处理做一回顾性分析。
1 临床资料 本组比例46例 ，男 36例 ，女10例 平均年龄50.7岁(8—76岁)，详细资料见表。
急腹症合并出血性休克病人临床资料
2 讨论 出血性休克常见于各种创伤，特别是实质性脏器和大血管破裂出血，如外伤性肝和(或)脾破裂出血最多见占39%，其次异位妊娠破裂出血14例，上消化道出血4例 自发性脾破裂2例，本组病死率为 30% ，死亡原因主要为MODS，占35%
2.1 紧急有效抗休克治疗 急腹症发病急，对失血，失液的病因尽快查明，以便及早正确处理，治疗出血的首要任务就是止血。若怀疑是内出血所致，则应在扩容和准备大量输血的同时进行包括手术在内的紧急止血措施。休克时会出现多器官，处理起来相对比较复杂，根据换气过度，精神状态，皮肤黏膜色泽和湿度，口渴感，血压，脉搏，尿量等做出休克的早期诊断，治疗效果较好。到后期合并多器官衰竭时治疗较为困难。本组大部分都有手术指征，术前均首先给予紧急有效抗休克治。建立快速通道，快速补充血容量，在1.5h内输入平衡盐业2000ml左右，适当输入胶体液。在扩容基础上同时应用血管活性药物，如多巴胺，间羟胺以改善微循环的灌注，增加心排血量，给予5%碳酸氢钠注射液250ml以纠正酸中毒。并给予针对性成分输血，同时给予吸氧，经紧急抗休克治疗好转者28例。
2.2 正确掌握手术时机和手术方式 本组手术治疗40例，术前明确病因者32，未明确病因者7例。治愈率80%(40/46)，非手术治疗6例均死亡。其中外伤性肝和(或)脾破裂2例，上消化道出血1例，肝癌破裂1例，外伤性肾破裂出血1例。死亡原因是呼吸循环衰竭。说明手术能提高治愈率。经过紧急抗休克治疗后，在明确有手术指证前提下，决定合适的手术时机也非常重要。通过这组病例的救治，我们体会到对休克患者短期有效的抗休克治疗后，只要在收缩压压上升到90mmHg以上，就应该手术。有时出血量大，血压持续下降，应边抗休克边手术止血，以挽救患者的生命。手术方式宜简便、快捷、有效。主要目的尽快遏制出血。对肝脾破裂，行修补术或脾(部分肝)切除术。
2.3 防治重要脏器功能衰竭 重要脏器功能衰竭(MODS)是近年来随着外科学发展而出现的一种新型临床综合征，在急症手术后发生率为7%—22%，急腹症病情重，病势进展快，病死率高。在创伤后机体过度应激和失控性炎症反应作用下，以血管内皮细胞为主的各脏器组织受损，释放氧自由基(RO2)在持久状态下机体难于完全清除。它对机体的损害是通过级联反应，最终产生脂自由基(L)因脂质过氧化而损害细胞膜。同时血管通透性增加，发生低血容量性休克，休克的种类和程度，患者的代偿机制，救治休克的正确程度等决定了MODS的临床过程和表现。本组在治疗过程中发生ARDS5例，总发生率为10%(5/46)，其多发生在病程的1-3天。肾功能衰竭4例，占8%(4/46)。故对肺、肾功能的保护非常重要的。要密切随访血气分析，休克早期应给予氧疗。并注意氧供量和组织氧饱和量的测定。若救治过程中出现进行性呼吸困难，烦躁，紧张，脉速。咯粉红色泡沫痰，且PO2<92mmHg,增加氧浓度仍无法改善时，要考虑到并发ARDS，临床上处理过程中要密切观察尿量，并监测尿素氮及肌酐的变化。休克早期要充分扩容，纠正酸中毒，保证肾灌注量，后期注意出入液体量的平衡，及时纠正电解质紊乱和酸碱度平衡，避免使用肾毒性药物，必要时运用利尿剂，保护肾功能，总之急腹症合并出血性休克时常发生多脏器功能不全，应早期发现，尽早治疗，在治疗过程中，要兼顾各脏器之间的关系和功能状态，警惕挽救一个器官又引起另一个器官的损伤，防治MODS，降低死亡率。
参考文献
[1]高德明;吴金生.主编.现代急腹症学.北京.人民军医出版社 2002 ......
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